诊断学 12.胡春燕-心电图检查配套课件学习资料

心电图检查

（electrocardiogram，ECG）

浙江大学医学院附属第一医院胡春燕心电研究与检测法建立的历史回顾17世纪到19世纪，科学家们有关“生物电”和电生理学方面的研究进展对心电的研究，以及心电图仪和心电图检测法的发展奠定了基础。

心电研究与检测法建立的历史回顾

1855年，德国沃尔兹堡的两位学者科里克尔和米勒首先使用一种“检电蛙”直接记录了心脏的动作电位。科里克尔米勒心电研究与检测法建立的历史回顾

1887年英国生理学家沃勒（1922年去世）在自己身体表面用“毛细管静电计”记录了第一幅人类的心电图。该心电图一直保存至今，成为和伦琴夫人手掌骨x光片同样珍贵的科学史资料。心电研究与检测法建立的历史回顾

1903年荷兰莱顿大学的生理学教授爱因托芬首次用弦线电流计加以描记，使测定技术规范化，并用罗马字母P、Q、R、S、T命名心电图各波。1924年，诺贝尔基金会为表彰他在改进心电图仪的设计和建立现代心电图学方面的贡献，授予他诺贝尔生理及医学奖。

心电研究与检测法建立的历史回顾1911年，依据他的论文．由英国电器工程师杜德尔(wamduBoisDudddl，1872～1917)设计出第一批推向市场的这种心电图描记仪器。

临床心电学的基本知识

一、心电图产生的原理：心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

心电图产生的原理心电图产生的原理

由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：

①与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比

②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比

③与探查电极的方位和心肌除极的方向构成的角度有关

心电图产生的原理

注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

心电图产生的原理检测电极方位与心肌除极波形方向的关系二、心脏的特殊传导系统

窦房结→结间束→房间束→房室结→希氏束

浦肯野纤维网

兴奋始于此窦房结起搏频率最高，往下依次频率减低。房室延搁：激动在房室结延迟0.05~0.07s心脏的特殊传导系统左束支右束支三、心电图的导联体系采用国际通用导联体系，称为常规12导联体系肢导联：标准导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，加压单极肢体导联aVR，aVL，aVF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6心电图的导联体系导联连接心电图各波段的组成及命名心电图的测量和参考数据

一、心电图的测量

每毫米横向间距相当于0.04S——走纸速度25mm/S，

每毫米纵向振幅相当于0.1mV——定标电压1mV

1.心率的测量60／

R－R（或P－P）心电图测量心电图的测量

2.各波段振幅的测量测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

3.各波时间的测量测量各波时间应自波形起点的内缘至波形终点的内缘

心电图的测量4.平均心电轴一般指的是平均QRS电轴概念：

心室除极过程中全部瞬间综合心电向量的综合。用以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。一般采用投影在前额面的心电轴。正常指向左下方。

心电图的测量测定方法目测法：看肢导联Ⅰ、Ⅲ中QRS波群的主波方向

Ⅰ↑，Ⅲ↑

不偏

Ⅰ↑，Ⅲ↓

左偏

Ⅰ↓，Ⅲ↑

右偏

平均心电轴平均心电轴

临床意义：

正常人

–

30°～

+90°

左偏

–

30°～–

90°左室肥大，左前分支阻滞右偏

+90°～+180°右室肥厚，左后分支阻滞

不确定电轴

–90°～–180°

心电轴心脏循长轴转位5.心脏循长轴转位（心脏钟向转位）自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。

顺钟向转位：V3呈rS

——

常提示右心室肥厚

逆钟向转位：V3呈Rs

——常提示左心室肥厚

心脏循长轴转位正常心电图的波形特点与正常值

正常心电图的波形特点与正常值

1.

P波

：反映左右两心房除极的电位变化。⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹⑵方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4～V6

↑、PaVR

↓

其余可双向，倒置或低平⑶振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.2mV⑷时间：

≤0.11S正常心电图正常心电图的波形特点与正常值2.PR段（PQ段）：

反映心房的复极及房室结和房室束的电活动。正常心电图的波形特点与正常值3.P－R间期：

心房开始除极至心室开始除极的时间，从P波的起点至QRS波群的起点时间：正常

0.12～0.20s

延长>0.22S正常心电图的波形特点与正常值4.QRS波群：

代表全部心室肌除极的电位变化

命名：Q波为首先出现的负向波

R波为首先出现的正向波

R波后出现的负向波为S波

S波后出现的正向波为R’波

R’波后出现的负向波为S’波

若整个波均为负向，则称QS型

QRS波群命名示意图正常心电图的波形特点与正常值⑴

时限：0.06～0.10S，

≤0.11S⑵

波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs⑶

振幅

肢导:QRS＞0.5mV,胸导:QRS＞0.8mV；低于此值为低电压

RV1≤1.0mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05mV RV5+SV1≤4.0mV(3.5mV)V1R/S<1 V5R/S>1q波：深度<同导联1／4R波，时限<0.04Sv1、v2导联一般无q波，但可呈QS型

胸导联QRS波形的演变正常心电图的波形特点与正常值5.ST段：

表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。多为一等电位线，有时可有轻微偏移。ST段下移

在任一导联不应>0.05mVST段上抬

在V1～V2不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4～V6不超过0.1mV正常心电图的波形特点与正常值5.

T波：

代表快速心室复极时的电位变化⑴形态：较圆钝且占时较长的一个波，左右两肢不对称⑵方向：大致与QRS主波的方向一致⑶振幅：T波振幅≥1/10同导联R波（除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3）T波显著增高常见于心梗早期、高血钾。T波低平或倒置见于心肌损伤、缺血、低血钾。正常心电图的波形特点与正常值正常心电图的波形特点与正常值7.Q-T间期：

从QRS波群的起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间。Q-T长短常与心率有关，正常0.32～0.44S。

正常心电图的波形特点与正常值8.

U波：

T波后0.02～0.04S出现的振幅很低的波

方向大致与T波一致，

U波明显增高常见于低血钾。

心房、心室肥大

心房肥大一、右房肥大：

1．P波尖而高耸≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF导联表现最为突出

—“肺型P波”

2．总时间不延长即P波宽度不增加常见原因：慢性肺心病，某些先天性心脏病右心房肥大右房肥大心房肥大

二、左房肥大：

1．P波增宽≥0.12S，常呈双峰型，以Ⅰ、Ⅱ

avL导联最明显——“二尖瓣型P波”

2．波幅改变不明显

常见原因：二尖瓣狭窄

左心房肥大心房肥大三、左、右房均肥大：

既异常高大又增宽而呈双峰型的P波

心室肥大心室肥大正常时，因左室肌肥厚于右室肌，故左心室在综合心电向量中占优势。一、左室肥大

⑴QRS最大向量增大，

⑵QRS时限延长，

⑶∵心肌供血不足→ST-T改变心室肥大1.QRS波群电压增高

胸导联:

RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV（男）

>3.5mV（女）肢导联:RI>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV或

RI+SⅢ>2.5mV2.额面心电轴左偏3.QRS总时间在0.10～0.11S之间心室肥大4.并存ST-T改变：

①

以R波为主的导联中，T波低平、双向、倒置

ST段下移≥0.05mV②

以S波为主的导联中，T波直立，ST抬高左室高电压为基础+其他阳性指标（一项或一项以上）→左室肥大

心室肥大二、右室肥大

1．V1导联中

R/S≥1，V5导联

R/S≤1，少数可见V1导联呈

QS，qR型

2．RV1+SV5>1.05mV（重症>1.2mV）,aVR导联中R/S或R/q≥13．电轴右偏

4.ST-T改变，右胸导联（V1

、V2）T波双向、倒置，ST段压低

心室肥大三、左、右室均肥大

1.左、右有可能相互抵消较接近正常者。

2.只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。

3.双侧心室肥大表现

心肌缺血及ST-T异常改变

心内膜下心肌缺血—高大T波心外膜下心肌缺血—T波倒置缺血时ST段的改变—呈水平或下垂下移≥0.05mV心肌梗死一、基本图形

“

缺血型”改变

T波改变

——内膜面

T波对称性、高而直立

外膜面

T波倒置

“

损伤型”改变

ST段偏移

——心内膜

ST段压低

心外膜

ST段弓背向上抬高

“

坏死型”改变

病理性Q波或异常Q波（>0.04S，加深）

心肌梗死二、心梗的图形演变及分期T波变化最早，其次为ST段，最后出现坏死波，前两者以后可逐渐恢复，但Q波一般永久保持。1．早期

数分钟or数小时①ST上抬

②T波振幅增加

③未出现异常Q波

2．急性期

数小时or数日or数周①T波由直立→倒置

②ST上抬→等电位线

③出现异常Q波

心肌梗死

3．近期（亚急性期）数周至数月

①

倒置T波逐渐变浅

②

S-T段基本恢复

③

异常Q波仍存在4．陈旧期3～6个月或更久①

T波由倒置转为直立②异常Q波持续存在

心梗图形的演变及分期超急性期:高大T波,数分钟-数小时急性期;ST段呈弓背向上抬高,异常Q波,T波倒置,数小时-数周近期(亚急性期):异常Q波和T波倒置,数周-数月陈旧期:异常Q波有或无,T波异常有或无,＞3-6个月心肌梗死-近期心肌梗死-陈旧期

心肌梗死三、心梗的定位诊断前间壁——V1、V2、V3

侧壁——Ⅰ、aVL、V5、V6下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF 后壁——V7、V8广泛前壁——V1、V2、V3、V4、V5、V6局限前壁——V3、V4（V5）

心律失常心律失常诊断体表心电图最简便、最重要、最可靠的方法。（90％以上）心脏电生理检查（约10％）

1971年Wellens将心导管与心脏程序刺激技术相结合，开创了心脏电生理检查的时代。心律失常心律失常按照形成原因分类心激动起源异常窦性心律失常律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）失异位心律主动性*期前收缩（房性、房室交界性、室性）常*心动过速（房性、房室交界性、室性）*扑动与颤动（房性、室性）激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍窦房阻滞房内阻滞*房室阻滞（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）室内阻滞（左、右束支，左束支分支阻滞）意外传导：超常传导、裂隙现象、维登斯基现象传导途径异常：预激综合征单向阻滞伴折返心律失常一、窦性心律及窦性心律失常的心电图表现（一）窦性心律的四个特点：

1．一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6↑，PaVR↓）

2．P-R间期≥0.12S3．频率40～150次/分，正常窦性心律为60～100次/分

4．同一导联中P-P间期最大互差应≤0.12S。

窦性心律心律失常（二）正常窦性心律

60～100次/分（三）窦性心动过速

>100次/分（四）窦性心动过缓

<60次/分（五）窦性心律不齐

同一导联上P-P间期最大互差>0.12S早搏

概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。是最常见的心律失常。机制：折返激动触发活动异位起搏点的兴奋性增高分类：室性房性房室交界性早搏二、早搏（一）室性早搏

：临床上最常见

1．提早出现的QRS-T波群，其前无相关P波

2．QRS宽大畸形，时间>0.12S，T波方向与主波方向相反

3．往往有完全性代偿间歇

室性早搏室性早搏早搏（二）房性早搏

1．提前出现异位P’波，形态与窦性P波有所不同

2．P‘-R间期>0.12S，3．大多为不完全代偿间歇

房性早搏房性早搏早搏（三）交界性早搏

1．提早出现的QRS－T波群（大多数形态正常），其前无P波

2．其前、其中、其后可有逆行P’波

3．代偿间歇往往完全

室早房早窦性窦性窦性窦性窦性窦性异位异位心律失常三、

阵发性心动过速（突然发生、突然停止）

（一）阵发性室上性心动过速分为房性与交界性，但常因P’不易辨别，故统称为室上性心动过速

⑴QRS波形态正常

⑵频率160～250次/分

⑶节律快而规则

阵发性室上性心动过速心律失常（二）阵发性室性心动过速

⑴QRS波宽大畸形，时限通常>0.12s

⑵频率140～200次/分

⑶节律可稍不齐有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位

阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速扑动及颤动产生机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多个微小折返。心律失常四、扑动及颤动

（一）心房扑动（心房内形成环形激动的结果）

1．无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，波幅大致一致，间隔规则，频率250～350次/分，常以2:1或

4:1下传

2．心室律规整

3．QRS波形态正常

房扑房扑房扑心律失常（二）心房颤动：常见

1．无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波，频率350～600次/分

2．心室律绝对不规则

3．QRS波形态一般正常

房颤房颤心律失常（三）心室扑动

无正常QRS－T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率200~250次/分。心律失常（四）心室颤动无正常QRS－T波，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率200~500次/分房室传导阻滞房室传导阻滞Ⅰ°A-VBPR间期延长Ⅱ°A-VB

部分P波不能下传Ⅲ°A-VB

全部P波不能下传房室传导阻滞Ⅰ°A-VB：

P-R间期延长>0.20S或两次结果比较，心率没有改变而P-R间期延长超过0.04S

房室传导阻滞Ⅱ°A-VB：部分P波后QRS波脱漏

Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）文氏现象：

P-R间期↑→直至QRS脱落房室传导阻滞Ⅱ°A-VB：部分P波后QRS波脱漏

Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：

P-R间期恒定(正常or延长)，但部分P波后无QRS波群

房室传导阻滞Ⅲ°A-VB：

P波与QRS波群毫无关系，房率>室率

电解质紊乱和药物影响电解质紊乱血清电解质无论是升高或降低都会影响到心肌的除极、复极、以及激动的传导。通过心电图的图形改变可以提示存在电解质紊乱。高血钾血清K