肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2024版）解读

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2024版）解读汇报人：xxx2025-02-01目录CATALOGUE01概述02诊断与评估03治疗策略04预防与管理05专家共识解读06案例分析与讨论01概述PART门静脉高压症是一组由多种原因导致门静脉压力持续增高的综合征，主要表现为门静脉血流受阻或血流量增加，导致门静脉系统压力升高。01040302门静脉高压症的定义与病因定义肝硬化是门静脉高压症的最常见病因，约占所有病例的90%。其他病因包括门静脉血栓形成、布加综合征、先天性门静脉发育异常等。病因门静脉高压症的发生与肝内阻力增加、门静脉血流量增加以及肝内血管收缩和舒张失衡有关，最终导致门静脉压力持续升高。发病机制临床显著门静脉高压症（CSPH）的诊断标准包括肝硬化失代偿表现、影像学提示门体侧支循环形成、内镜下食管胃底静脉曲张以及肝脏硬度测量（LSM）结合血小板计数等。诊断标准食管、胃底静脉曲张的病理生理静脉曲张形成01门静脉高压导致门静脉系统血流受阻，血液通过侧支循环回流，食管和胃底静脉是主要的侧支循环通路，长期高压导致静脉壁扩张、变薄，形成静脉曲张。破裂风险02静脉曲张破裂出血的主要机制是曲张静脉壁张力过高、血管壁变薄以及局部炎症和糜烂，导致血管破裂出血。影响因素03肝脏疾病的严重程度、内镜下曲张静脉的范围和程度、红色征的范围以及门静脉压力水平是影响静脉曲张破裂出血的主要因素。监测与预防04通过内镜检查和肝脏硬度测量（LSM）结合血小板计数等非侵入性手段，可以早期发现静脉曲张并评估其破裂风险，采取预防措施。临床意义预后评估流行病学治疗目标食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，具有高病死率，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。通过终末期肝病模型（MELD）评分可以预测急性食管、胃底静脉曲张破裂出血患者的预后，MELD评分越高，预后越差。在肝硬化门静脉高压患者中，约50%会发生食管、胃底静脉曲张，其中约30%的患者会发生破裂出血，6周内病死率高达20%-30%。急性出血期的治疗目标是迅速控制出血、预防再出血和降低病死率，长期治疗目标是降低门静脉压力、预防静脉曲张形成和破裂出血。破裂出血的临床意义与流行病学02诊断与评估PART消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的严重并发症，表现为呕血、黑便和血便，需紧急处理以防止危及生命。腹水与脾肿大门静脉高压症患者常表现为腹水积聚和脾脏肿大，这是由于门静脉压力升高导致腹腔内液体滞留和脾脏充血所致，是诊断的重要体征之一。食管胃底静脉曲张内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张的金标准，曲张静脉的形态、范围和红色征的出现是评估出血风险的重要指标。肝性脑病门静脉高压症患者可能出现肝性脑病，表现为意识障碍、行为异常和神经精神症状，是肝硬化失代偿期的重要临床表现。临床表现与体征肝功能检测血清白蛋白、胆红素、凝血酶原时间等肝功能指标是评估肝硬化严重程度的重要参数，有助于判断门静脉高压症的病情进展。肝脏硬度测量（LSM）通过瞬时弹性成像或磁共振弹性成像进行肝脏硬度测量，结合血小板计数，是目前诊断临床显著门静脉高压症（CSPH）最有效的非侵入性检查手段。影像学检查超声、CT或MRI检查可显示门静脉系统的解剖结构和血流动力学变化，有助于评估门静脉高压症的严重程度和并发症。血小板计数血小板减少是门静脉高压症的常见表现，血小板计数低于150×10^9/L提示脾功能亢进和门静脉高压的可能性。实验室检查与影像学评估肝静脉压力梯度（HVPG）的测量与意义测量方法肝静脉压力梯度（HVPG）通过经颈静脉插管技术进行测量，首先测定肝静脉锲入压（WHVP），再测定肝静脉游离压（FHVP），两者之差即为HVPG。这一过程需要在专业影像设备的引导下完成，确保数据的准确性。临床意义指导治疗HVPG是评估门静脉压力的金标准，正常值应小于5mmHg。当HVPG超过10mmHg时，提示门静脉高压，与肝硬化患者的并发症风险密切相关，如食管胃底静脉曲张破裂出血。因此，HVPG测量在肝硬化患者的诊断和预后评估中具有重要价值。HVPG的变化可以指导临床治疗决策。例如，HVPG降低至12mmHg以下可显著降低食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。因此，HVPG监测有助于评估药物治疗或介入治疗的效果，并为个体化治疗方案的制定提供依据。12303治疗策略PART液体复苏在急性出血期，首要任务是进行液体复苏以维持血流动力学稳定，推荐使用晶体液或胶体液进行快速补液，同时密切监测血压、心率及尿量等指标。根据血红蛋白水平和出血情况，合理进行红细胞输注，目标是将血红蛋白维持在70-90g/L，避免过度输血导致门静脉压力进一步升高。对于意识障碍或大量呕血的患者，应及时进行气道保护，如气管插管，以防止误吸和窒息。在液体复苏的同时，尽早使用血管活性药物如特利加压素或奥曲肽，以减少门静脉血流，降低出血风险。输血策略气道保护血管活性药物急性出血期的紧急处理01020304药物治疗：血管活性药物与抗生素血管活性药物01特利加压素和奥曲肽是首选的血管活性药物，通过收缩内脏血管，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力，建议在确诊后立即使用，并持续3-5天。抗生素预防02急性出血期患者易发生细菌感染，推荐预防性使用抗生素如头孢曲松或诺氟沙星，以降低感染风险，改善预后。质子泵抑制剂03在出血期间，建议使用质子泵抑制剂如奥美拉唑，以减少胃酸分泌，保护胃黏膜，降低再出血风险。生长抑素类似物04对于不能耐受特利加压素的患者，可考虑使用生长抑素类似物如奥曲肽，其作用机制与特利加压素相似，但副作用较少。内镜治疗：硬化剂注射与套扎术术后监测内镜治疗后，需密切监测患者的生命体征及出血情况，必要时进行二次内镜检查，以确保止血效果。硬化剂注射对于食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化剂注射是一种有效的止血方法，通过注射硬化剂如乙氧硬化醇，使曲张静脉闭塞，达到止血目的。套扎术内镜下套扎术是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，通过在内镜下使用橡皮圈套扎曲张静脉，使其缺血坏死，从而达到止血效果。联合治疗对于高风险患者，可考虑联合使用硬化剂注射和套扎术，以提高止血效果，降低再出血率。门体分流术对于内镜治疗无效或反复出血的患者，可考虑进行门体分流术，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），通过建立门静脉与体静脉之间的分流通道，降低门静脉压力。肝移植对于终末期肝硬化患者，肝移植是唯一有效的根治方法，可彻底解决门静脉高压症及其并发症，但需严格评估患者的适应症和禁忌症。介入栓塞术对于胃底静脉曲张破裂出血，可考虑进行介入栓塞术，通过导管注入栓塞剂，闭塞出血的曲张静脉，达到止血目的。术后管理外科手术及介入治疗后，需密切监测患者的肝功能及血流动力学变化，及时处理并发症，如肝性脑病、感染等。外科手术与介入治疗0102030404预防与管理PART内镜下静脉曲张特征内镜检查可明确食管、胃底静脉曲张的范围、程度及红色征的范围，曲张程度越重、红色征范围越大，出血风险越高。门静脉压力评估虽然HVPG不作为常规诊断手段，但其数值≥10mmHg时，提示临床显著门静脉高压，出血风险显著升高。非侵入性检查指标肝脏硬度测量（LSM）结合血小板计数，LSM>25kPa或LSM为20~25kPa且血小板计数<150×10⁹/L，提示出血风险显著增加。肝脏疾病严重程度通过Child-Pugh分级和MELD评分评估肝脏功能，分级越高或评分越高，出血风险越大，需密切监测和干预。出血风险的预测与评估非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔和纳多洛尔，通过降低门静脉压力，减少出血风险，是长期预防的首选药物，需定期监测心率和血压。内镜下治疗随访对于高风险患者，定期内镜检查评估静脉曲张情况，必要时进行内镜下套扎或硬化剂治疗，以预防出血。肝功能监测定期监测肝功能指标，如ALT、AST、胆红素等，评估肝脏疾病进展，及时调整治疗方案。硝酸酯类药物如单硝酸异山梨酯，可与β受体阻滞剂联合使用，进一步降低门静脉压力，但需注意其耐受性和副作用。长期药物预防与随访01020304建议患者采用低盐、低脂、高蛋白饮食，避免辛辣、刺激性食物，减少门静脉压力，预防消化道出血。酒精和烟草均会加重肝脏损伤，增加出血风险，患者应严格戒酒戒烟，以保护肝功能。剧烈运动可能导致门静脉压力骤升，增加出血风险，建议患者进行适度、低强度的有氧运动。向患者及家属普及疾病知识，增强其自我管理能力，提供心理支持，帮助患者树立积极治疗信心。患者教育与生活方式调整饮食指导戒酒与戒烟避免剧烈运动心理支持与教育05专家共识解读PART2024版更新的主要内容诊断标准优化2024版共识明确提出了非侵入性检查手段的重要性，特别是肝脏硬度测量（LSM）结合血小板计数作为诊断临床显著门静脉高压症（CSPH）的首选方法，取代了传统侵入性较高的肝静脉压力梯度（HVPG）测量。出血预测指标细化治疗策略调整新版共识进一步细化了食管、胃底静脉曲张破裂出血的预测指标，强调肝脏疾病严重程度、内镜下曲张静脉的范围和红色征的范围是评估出血风险的关键因素，为临床决策提供了更精准的依据。共识更新了急性食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗策略，推荐将6周内病死率作为评估治疗效果的核心指标，并结合终末期肝病模型（MELD）评分预测患者预后，以优化治疗方案。123循证医学依据与推荐等级共识中关于门静脉高压症诊断和治疗的推荐意见均基于高等级循证医学证据，特别是肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数的联合应用，其有效性和安全性已通过多项大规模临床研究验证，证据等级为1级。高等级证据支持共识采用分级推荐原则，针对不同临床场景提供了明确的推荐等级。例如，对于LSM<20kPa且血小板计数>150×10^9/L的肝硬化患者，不建议常规内镜筛查，但建议每年复查LSM和血小板计数，推荐等级为1级。分级推荐原则共识对目前存在争议的问题进行了详细讨论，例如HVPG在临床中的应用价值，虽然其预测价值较高，但因操作复杂、费用昂贵，新版共识不建议将其作为常规诊断手段，但仍保留其在特定研究场景中的价值。争议问题讨论尽管肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数作为非侵入性检查手段在临床中广泛应用，但其结果可能受到患者肥胖、肝脏炎症等因素的影响，因此在实际应用中需结合其他检查结果综合判断。临床应用中的注意事项与争议点非侵入性检查的局限性共识明确指出了内镜筛查的适用人群，但对于LSM<20kPa且血小板计数>150×10^9/L的低风险患者，是否需要进行内镜筛查仍存在争议，部分专家认为应根据患者具体情况灵活决策。内镜筛查的适用人群急性食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗需要高度个体化，共识强调应根据患者的肝功能状态、出血严重程度及并发症情况制定治疗方案，但如何在临床实践中平衡治疗效果与风险仍需进一步探讨。急性出血治疗的个体化06案例分析与讨论PART诊断流程优化根据患者的具体情况，选择内镜下套扎术（EVL）或内镜下硬化剂注射术（EIS）作为急性出血期的首选治疗方法。对于高风险患者，推荐使用药物如非选择性β受体阻滞剂（NSBB）进行预防性治疗。治疗策略选择并发症管理在治疗过程中，密切监测患者可能出现的并发症，如肝性脑病、感染等，及时采取相应的治疗措施，确保患者的安全和疗效。在典型案例中，首先通过超声、CT或MRI等影像学检查确认门静脉高压症的存在，并结合内镜检查明确食管、胃底静脉曲张的范围和程度。诊断过程中，肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数的结合应用显著提高了诊断的准确性。典型案例的诊断与治疗过程多学科协作在复杂病例中的应用团队组成复杂病例的治疗需要多学科团队的协作，包括肝病科、消化内科、放射科、外科和重症监护科等。每个团队成员根据其专业特长，共同制定和实施治疗方案。协作流程在多学科协作中，团队定期召开病例讨论会，分享患者的检查结果和治疗进展，及时调整治疗方案。通过协作，可以提高治疗的精准性和效果，减少并发症的发生。成功案例通过多学科协作，成功处理了多例复杂门静脉高压症患者，如合并多器官功能障碍或反复出血的病例。这些案例展示了多学科协作在提高治疗效果和患者生存率