生殖道感染诊治指南

生殖道感染诊治指南生殖道感染诊治指南编写组提纲女性生殖道感染的诊治现状我国女性阴道感染的诊治特点大量患者近期复发率很高，如细菌性阴道病复发率高达50%，混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高用药不当导致炎症反复发作标准了诊治方案使复发率和继发感染率那么可减少大量患病人数大量降低医疗费用生殖道感染诊治现状采样阴道清洁度检查在载玻片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查用高倍镜检查，主要依靠、上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度见下表。在低倍镜〔10×10〕下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。参加一滴10%KOH溶液，将其它细胞溶解，在高倍镜(10×40)下检查，观察假丝酵母菌〔孢子和假菌丝〕和毛滴虫，以及线索细胞线索细胞为阴道上皮细胞外表吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。阴道清洁度检查〔高倍镜〕滴虫性阴道炎TrichomonalVaginitis滴虫性阴道炎阴道毛滴虫一种寄生虫，呈梨形，长为10-30μm，肉眼看不见。头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强，毛滴虫最适宜生长的pH值是5.5～6，如pH为5以下或7.5以上那么毛滴虫的生长会受到抑制传染方式传染源：滴虫性阴道炎患者和无病症带虫者或男性感染者。传染途径间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。诊断要点典型的病症/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等显微镜检：找到滴虫〔悬滴法〕，阳性率达80~90%〔注意分泌物的保温〕悬滴法阴性的可疑患者可送培养稀薄的泡沫状白带显微镜检〔湿片〕光镜下〔10×10〕见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫滴虫性阴道炎患者的液基图片滴虫阴道炎的治疗推荐方案甲硝唑,2g,单次口服或替硝唑,2g,单次口服。替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。硝基咪唑类药物不推荐局部用药。治疗中的本卷须知特殊处理妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服药后12-24小时内防止哺乳；服用替硝唑者，服药3天内防止哺乳。外阴阴道假丝酵母病VulvaVaginalCandidiasis,VVC外阴阴道假丝酵母病假丝酵母菌---条件致病菌多由白色假丝酵母引起的。阴道：假丝酵母菌寄生而无病症10%的非妊娠妇女30%的妊娠妇女发病率VVC--好发因素孕妇应用雌激素者糖尿病患者大量长期使用抗生素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素VVC--诊断要点典型的病症/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等显微镜检：菌丝/孢子盐水、10%KOH、Gram染色VVC--显微镜检

假菌丝真菌培养

VVC--分类单纯性VVC复杂性VVC严重VVC复发性VVC妊娠期VVC异常宿主非白色假丝酵母菌VVC严重VVC-病症体征评分单纯性和复杂性VVC的特征轻到中度+不常见/散发+假菌丝+正常宿主中到重度or复发(4/yr)or只有芽生孢子or不利因素:单纯性复杂性妊娠(?)控制不好的DM免疫受损单纯性VVC--治疗原那么去除诱因应用抗真菌药物一般无需对性伴同时治疗除非性伴患有真菌性龟头炎 单纯性VVC的治疗给予短疗程的抗真菌药物咪康唑栓1.2g单次阴道用咪康唑栓200-400ｍｇ,每晚1次阴道用,共3ｄ克霉唑栓500ｍｇ,单次阴道用药或100mg，每日2次，共3d制霉菌素泡腾片10万Ｕ,每晚1次阴道用,共14ｄ氟康唑150mg单剂口服单纯性VVC的治疗标准化应用抗真菌药物---很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。标准化随访停药的7-14天评价短期疗效停药的30-60天评价远期疗效严重VVC治疗病症体征评分7分病症严重者短疗程治疗效果往往欠佳可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解病症。严重VVC治疗首选口服用药氟康唑150mg单剂口服，第1、4天各一次阴道用药延长疗程延长至7-14天联合用药？------感染协作组正在进行多中心前瞻性研究复发性VVC〔RVVC〕定义：妇女患ＶＶＣ后,经过治疗,临床病症和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现病症,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。RVVC在生育年龄的美国健康妇女中,VVC的发生率约为75%，5%的妇女那么患有RVVCRVVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点RVVC病原多数为白色念珠菌10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等真菌培养和药敏RVVC治疗原那么强化治疗和稳固治疗根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物在强化治疗到达真菌学治愈后,给予稳固治疗半年RVVC强化治疗口服用药氟康唑150mg,3ｄ后重复1次伊曲康唑200mg次/ｄ,共2～3ｄ阴道用药咪康唑栓400mg,每晚1次,共6ｄ咪康唑栓200mg,每晚1次,共7～14ｄ克霉唑栓500mg,3ｄ后重复1次克霉唑栓100mg,每晚1次,共7～14ｄRVVC维持治疗目前国内、外没有成熟的方案30-50%的患者有可能维持治疗无效真菌培养及药敏有助于选择药物RVVC维持治疗口服用药小剂量、长疗程达6个月如氟康唑100-200mg1次/周,疗程6个月阴道药物如咪康唑栓400ｍｇ,1次/ｄ,每月3～6ｄ,共6个月克霉唑栓500ｍｇ,1次/月,共6个月经验：长棉签沾取洁尔阴〔稀释后〕擦洗阴道，去除皱襞内的残留病菌，然后局部使用抗真菌药物。治疗2周、病症消失后，至少继续治疗3个疗程〔每次月经前1周开始，用药3~7天〕。妊娠期VVC孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍带菌孕妇60%-90%发生有病症VVC孕妇VVC比非孕妇难治用药要求对母婴无伤害妊娠期VVC早孕期权衡利弊慎用药物以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药可选择对胎儿无害的唑类药物B类克霉唑、制霉菌素C类咪康唑异常宿主糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者此类患者对常规的短疗程疗效反响不好因此需延长疗程治疗目前没有成熟的方案非白色假丝酵母菌VVC选用非氟康唑类药物疗程需延长---7-14天真菌培养和药敏试验有助于选择药物细菌性阴道病Bacteriavaginosis，BV细菌性阴道病是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。约有10%-40%的患者无任何病症。有病症者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。均匀一致的量较多的稀薄白带阴道粘膜无红肿或充血等炎症表现无滴虫、念珠菌或淋菌感染清洁度多为I度BV--体征BV--诊断标准以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性为必备工程。阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道pH>4.5氨试验阳性线索细胞阳性〔>20%〕BV诊断Nugent评分

评分标准：

诊断标准为：≥7分为BV；4～6分为临界范围；0～3分为正常。乳酸杆菌阴道加特纳菌线索细胞BV的治疗BV的治疗具体方案首选方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片〔栓〕200mg，每日1次，共5-7d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d。替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d。无须常规治疗性伴治疗后假设病症消失，无需随访。cervisitis前言致病微生物临床表现致病原检测淋菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高致病原检测致病原检测致病原检测单纯疱疹病毒培养法，复杂，临床少用核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者血清学抗体HSV1IGgHSV2IGg主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗优先针对淋菌和衣原体尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗本卷须知随访盆腔炎Pelvicinflammationdisease中国盆腔炎性疾病诊治草案PID的诊断PID的诊断

PID的诊断PID的高危因素PID的并发症PID的并发症PID的并发症输卵管-卵巢脓肿〔tubo-ovarianabscess,TOA〕

TOA是急性PID、有潜在危及生命的严重并发症。由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症引起病人的死亡。有急性PID的病史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。PID的并发症肝周围炎〔Fitz-Hugh-Curtis综合征〕肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，到达膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝外表不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。PID的并发症病症：上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝外表和周围组织之间有典型的“提琴弦〞〔violinstring〕样粘连。处理同急诊盆腔炎PID的并发症骶髂关节炎

急性PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。有PID历史的，是一个重要的易患因素。PID–主要致病原

淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59PID的治疗经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素选择抗生素时注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。根据病史、临床特点推测可能的病原体。掌握抗生素的抗菌谱及副作用。注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖需氧菌、厌氧菌及非典型病原体

静脉给药A方案第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素

如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用

多西环素100mg,口服，1次/12h×14或米诺环素100mg,口服,1次/12h×14；或

阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d静脉给药B方案克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案

此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿静脉给药克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h注意临床病症改善后继续静脉给药至少24h，继续口服静脉给药替代方案(1)喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星400mg,静滴,1次/d

不用加甲硝唑

静脉给药替代方案(2)青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,

加用

多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。非静脉药物治疗病症轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。非静脉药物治疗A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用

甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加甲硝唑非静脉药物治疗B方案头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物

均