医嘱查对制度

医嘱查对制度一、目的确保医嘱准确执行，保障患者安全，防止因医嘱差错引发的医疗事故和不良事件，提高医疗质量。二、适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室及相关医护人员。三、职责1.医生负责开具准确、清晰、完整的医嘱。及时修改、停用医嘱，并在病程记录中说明原因。对护士执行的医嘱进行审核，确认医嘱的合理性。2.护士严格执行医嘱查对制度，认真核对医嘱内容。准确、及时地执行医嘱，并在执行后签全名及执行时间。对可疑医嘱及时与医生沟通确认，不得盲目执行。3.药房人员严格审核医嘱，确保药品的名称、剂量、用法、用量准确无误。按照医嘱准确调配药品，对药品的质量进行检查。与护士做好药品交接工作，核对药品信息。4.医技科室人员认真核对检查、检验申请单上的医嘱信息，包括患者基本信息、检查项目等。按照操作规程准确进行检查、检验，及时出具报告，并确保报告信息与医嘱一致。与临床科室做好检查、检验结果的交接工作。5.护士长定期检查本科室医嘱查对制度的执行情况，发现问题及时督促整改。组织本科室护士进行医嘱查对相关知识培训，提高护士的查对意识和能力。6.护理部负责监督全院医嘱查对制度的执行情况，定期组织检查和考核。对违反医嘱查对制度的行为进行调查处理，分析原因，提出改进措施。7.医务科对医嘱查对制度的执行情况进行宏观管理和监督，协调各科室之间的工作。参与重大医嘱差错事件的调查和处理，提出管理建议。四、医嘱查对流程1.医嘱开具查对医生开具医嘱时，应认真核对患者信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号等），确保医嘱准确无误。医嘱内容应规范、完整，包括药品名称、剂型、剂量、用法、用量、用药时间、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。开具电子医嘱时，应仔细录入信息，避免录入错误。如有疑问，及时与相关科室或人员核对。2.医嘱转抄查对护士在转抄医嘱时，应严格按照医嘱转抄本的格式进行转抄，不得遗漏或错抄。转抄后，应认真核对转抄内容与原始医嘱是否一致，包括药品名称、剂量、用法、用量、用药时间等。核对无误后，在医嘱转抄本上签全名及转抄时间。3.医嘱执行查对护士执行医嘱前，应再次核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容等。执行长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上记录执行时间，并签全名。执行临时医嘱时，应立即执行，并在临时医嘱执行单上记录执行时间、签全名。对于有疑问的医嘱，护士应及时与医生沟通确认，不得擅自更改或执行。如发现医嘱存在错误，护士应拒绝执行，并及时报告医生和护士长。4.医嘱停止查对医生停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签全名。护士在执行停止医嘱时，应核对停止医嘱的准确性，并在长期医嘱执行单上注明停止时间和签全名。停止医嘱后，应确保相关治疗、护理措施及时调整，避免继续执行已停止的医嘱。5.医嘱重整查对当长期医嘱调整项目较多或医嘱单页数不足时，需要进行医嘱重整。重整医嘱时，应在原医嘱的最后一行下面划一条红线，在红线下用蓝笔写上"重整医嘱"及日期。重整医嘱由医生和护士共同核对，将有效的长期医嘱按原顺序抄录在新的医嘱单上，核对无误后，医生和护士分别签全名。6.医嘱核对频率每天早上，由主班护士进行医嘱总查对，核对所有医嘱的准确性，包括长期医嘱和临时医嘱。护士在执行每项医嘱前、后均需进行查对，确保执行的医嘱准确无误。护士长每周至少参加一次医嘱查对，检查医嘱查对制度的执行情况，发现问题及时纠正。7.特殊医嘱查对输血医嘱查对：输血前，护士应双人核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单上的患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、血袋编号、血量、血液种类、交叉配血试验结果等信息。核对无误后，由两名护士共同在输血记录单上签全名，并携带病历到输血科取血。取血后，再次核对上述信息，并与输血科人员共同核对血袋完整性及血液质量。输血时，由两名护士再次核对患者信息及血型等，确认无误后开始输血，并做好输血过程中的观察和记录。手术医嘱查对：手术前，医生应与护士核对患者手术信息，包括手术名称、手术部位、患者基本信息等，确保手术医嘱准确。护士应认真核对手术患者的术前准备情况，如皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验等是否完成。手术过程中，巡回护士和器械护士应严格核对手术物品、器械、敷料等，确保手术顺利进行。手术后，医生应及时下达术后医嘱，护士应核对医嘱内容，包括伤口处理、引流管护理、用药等，并准确执行。急救医嘱查对：在紧急情况下执行急救医嘱时，护士应立即执行，但需在执行后及时补记医嘱时间，并在医嘱单上注明"急救"字样。事后，医生应及时补开完整的医嘱，护士应再次核对补开医嘱与执行情况是否一致。五、医嘱查对记录1.医嘱查对登记本各科室应设立医嘱查对登记本，记录医嘱查对的时间、内容、查对人员签名等信息。每次医嘱查对后，查对人员应及时在登记本上记录，确保记录准确、完整。登记本应妥善保存，以备查阅。2.医嘱执行记录护士应准确记录医嘱的执行时间、执行内容、执行护士签名等信息在医嘱执行单上。医嘱执行单应按时间顺序整理装订，保存一定期限，以便查询和追溯。3.电子医嘱系统记录医院使用的电子医嘱系统应具备完善的记录功能，能够自动记录医嘱的开具、转抄、执行、停止等操作时间及操作人员信息。医护人员应定期查看电子医嘱系统记录，确保医嘱信息的准确性和完整性。六、医嘱查对制度的培训与考核1.培训新入职医护人员上岗前，应接受医嘱查对制度的专项培训，培训内容包括医嘱查对的流程、方法、记录要求等。科室定期组织医嘱查对制度培训，每月至少一次，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等，提高医护人员的查对意识和技能。培训应结合实际工作中的案例进行分析讲解，使医护人员深刻理解医嘱查对制度的重要性，掌握正确的查对方法。2.考核护理部定期对护士进行医嘱查对制度考核，考核内容包括理论知识和实际操作。理论考核主要考查护士对医嘱查对制度的熟悉程度，包括查对流程、相关规定等。实际操作考核通过模拟医嘱查对场景，考查护士在实际工作中执行医嘱查对制度的能力，如核对医嘱的准确性、正确执行查对流程等。医生的医嘱查对制度考核由医务科组织，考核方式和内容与护士考核类似，确保医生也能严格遵守医嘱查对制度。对考核不合格的医护人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。考核结果纳入个人绩效考核。七、医嘱差错的处理与预防1.医嘱差错的处理发现医嘱差错后，护士应立即停止执行错误医嘱，并采取相应的补救措施，确保患者安全。及时报告医生和护士长，医生应评估差错对患者的影响，并根据情况调整治疗方案。对医嘱差错进行调查分析，查找原因，确定责任。对相关责任人进行批评教育，并根据医院规定进行相应的处罚。做好差错记录，包括差错发生的时间、地点、内容、处理过程等，定期进行总结分析，提出改进措施，防止类似差错再次发生。2.医嘱差错的预防加强医护人员的培训教育，提高其业务水平和责任心，使其严格遵守医嘱查对制度。规范医嘱开具流程，医生开具医嘱时应认真核对患者信息，避免录入错误或书写潦草。加强电子医嘱系统的管理和维护，确保系统稳定运行，减少因系统故障导致的医嘱差错。建立有效的沟通机制，医护之间、科室之间应及时沟通患者病情变化及医嘱调整情况，避免信息传递不畅导致的医嘱差错。定期对医嘱查对制度的执行情况进行