医院护理病历书写基本规范及管理制度

医院护理病历书写基本规范及管理制度第一章医院护理病历书写基本规范概述

1.护理病历的定义与重要性

护理病历是记录患者病情、治疗、护理过程以及护理效果的重要文件。它是护理人员在临床工作中，对患者的病情观察、护理措施、护理效果等方面进行详细记录的文档。护理病历的书写规范与否，直接关系到医疗质量和患者安全。

2.护理病历书写的基本原则

护理病历书写应遵循以下基本原则：

-客观性：记录内容应真实、客观，不得有虚假、夸大或遗漏；

-完整性：病历内容应全面、完整，包括患者的基本信息、病情、治疗、护理措施等；

-连续性：病历记录应保持时间顺序，反映病情变化及护理过程；

-规范性：病历书写应遵循国家法律法规、行业标准和医院规定。

3.护理病历书写的基本要求

-文字规范：使用规范的汉字、标点符号、数字、度量衡单位等；

-格式规范：按照医院规定的病历格式进行书写，包括病历首页、病程记录、护理记录等；

-语言表达：表述清晰、简洁，避免使用模糊、笼统的语言；

-时间记录：准确记录护理操作的时间，包括年、月、日、时、分；

-签字确认：护理人员在完成护理记录后，应签字确认，以示负责。

4.护理病历书写实操细节

-在书写护理病历前，应先了解患者的病情、治疗措施和护理要求；

-记录病情变化时，要注重细节，如症状、体征、治疗反应等；

-护理措施记录要具体，包括护理操作、药物使用、健康教育等；

-护理效果记录要客观，反映护理措施的实际效果；

-记录过程中，如发现错误，应在错误处划线，并在旁边注明正确内容，不得涂改、撕毁或重新书写。

第二章护理病历书写实操细节与注意事项

1.收集资料要全面

在开始写病历之前，你得把患者的所有资料都准备好。这包括患者的个人信息、入院记录、医生的诊断和治疗方案。把这些资料都摊开来，一项一项地核对，确保没有遗漏。

2.病历书写顺序要清晰

写病历就像讲故事，得有头有尾。先写患者的入院情况，然后是病情发展，接着是治疗和护理过程，最后是病情变化和出院情况。每一部分都要按照时间顺序来，这样别人看起来才不会乱。

3.记录病情要具体

比如说患者发烧了，你不能只写“发烧”，得具体写是多少度，是持续发烧还是间歇性的，有没有伴随其他症状。这些细节很重要，能帮助医生更好地了解患者情况。

4.护理措施要详细

你给患者输了液，换了药，或者做了按摩，这些都要写清楚。比如输了什么药，剂量是多少，输了多久，患者有什么反应。这样不仅能反映出你的工作，也能为后续的护理提供参考。

5.注意观察患者反应

护理病历不仅是记录你做了什么，还要记录患者的反应。比如你给患者用了某种药，患者有没有不良反应，药效如何，这些都要记录下来。

6.病历书写要规范

字体要工整，字迹要清晰，不要用拼音代替汉字，更不要用涂改液或者胶带修改。如果写错了，就在错误的地方画一条线，然后在旁边写上正确的，这样既保持了病历的整洁，也避免了信息的混淆。

7.记录要及时

护理病历要随时更新，不能等到最后再来补。因为随着时间的推移，你可能会忘记一些细节，这样就会影响病历的准确性。

8.签字要规范

每次写完病历，都要签上你的名字和日期。这是对你工作的确认，也是对病历真实性的一种保证。

9.病历保密要严格遵守

病历涉及到患者的隐私，所以一定要保密。不要随意将病历带出病房，更不要在公共场合讨论病历内容。

10.定期检查和整理

病历写完后，要定期进行检查和整理。看看有没有遗漏，格式是否规范，字迹是否清晰。保持病历的整洁和完整，是对患者和医院的一种负责。

第三章护理病历书写中的常见问题及规避

1.避免主观判断

写病历的时候，最容易犯的错误就是加上自己的主观判断。比如说，“患者看起来很好”或者“患者似乎不太舒服”。这些表述太模糊，也不够专业。你应该描述具体的现象，比如“患者面色红润，呼吸平稳”或者“患者主诉腹痛，表情痛苦”。

2.不要漏掉关键信息

有时候，一些关键的信息可能因为疏忽而被遗漏，比如药物的副作用、患者的过敏史等。这些信息对患者的治疗至关重要，一定要仔细核对，确保不会遗漏。

3.注意医学术语的正确使用

护理病历中会用到很多医学术语，一定要确保自己使用的是正确的。如果不确定，可以查查字典或者问问同事。用错术语不仅不专业，还可能导致误解。

4.避免记录含糊不清

有些护理人员写病历喜欢用“等”、“等等”这样的词，这样的记录太含糊，也不利于他人理解。最好是将所有的信息都详细列出来，避免使用模糊的词汇。

5.及时更新患者信息

患者的病情是不断变化的，病历也要及时更新。比如患者从重症监护室转到了普通病房，这个变动就要在病历中体现出来。

6.保持客观和中立

在写病历的时候，要尽量保持客观和中立，不要带有个人情感。即使你对患者的某些行为有看法，也不要在病历中体现出来。

7.注意记录的连贯性

病历记录应该是连贯的，前后要有联系。比如，你今天给患者做了某种治疗，明天就要记录患者的反应和治疗效果，这样才能反映出病情的变化。

8.避免使用缩写

虽然缩写可以让记录更快捷，但也会增加误解的风险。特别是在交接班或者会诊时，别人可能看不懂你的缩写。所以，最好是用完整的词语来记录。

9.确保记录的准确性

在写病历之前，最好是将所有的信息核对一遍，确保没有错误。因为病历上的每一个字都可能影响到患者的治疗。

10.保持病历的整洁

病历是正式的医疗文件，所以要尽量保持整洁。不要在病历上乱涂乱画，也不要使用涂改液。如果写错了，按照规范进行修改。这样不仅看起来专业，也是对患者和工作的尊重。

第四章护理病历的质量控制与检查

1.自我审查是关键

写完病历后，不要急着交上去，先自己审查一遍。看看有没有错别字，信息是否完整，格式是否正确。有时候，一个小小的错误就可能会引起误解，所以自我审查这一步很重要。

2.同事之间相互检查

在临床工作忙的时候，自己可能不容易发现错误。这时候，可以请同事帮忙检查一下，两个人一起看，更容易发现问题。

3.定期接受专业培训

医院通常会定期组织病历书写培训，这是提升病历质量的好机会。参加培训，了解最新的病历书写规范和要求，对提高自己的病历书写水平很有帮助。

4.建立病历书写标准流程

每个科室可以根据自己的实际情况，制定一套病历书写的标准流程。比如，规定什么样的情况需要记录，记录的格式是什么样的，这样大家都有个统一的标准，便于管理和检查。

5.利用信息化工具辅助

现在很多医院都有病历信息系统，可以利用这些工具来辅助病历书写。比如，系统可以自动提醒你记录某些关键信息，或者帮助你检查格式问题。

6.定期进行病历质量评价

医院可以定期对病历质量进行评价，看看哪些方面做得好，哪些方面还需要改进。这样的评价可以帮助护理人员了解自己的不足，并加以改进。

7.注意病历的保存和管理

病历是重要的医疗文件，要妥善保存。不要随手放在桌子上，或者塞在抽屉里。最好是有专门的病历柜，统一管理，防止病历丢失或损坏。

8.及时反馈和整改

如果病历检查中发现问题，要及时反馈给相关护理人员，并督促其整改。这样可以避免同样的问题再次发生。

9.鼓励优秀病历分享

对于写得好的病历，可以在科室内部进行分享，让大家学习借鉴。这不仅是一种激励，也能提高整个科室的病历书写水平。

10.保持持续改进的态度

病历书写是一个持续改进的过程。作为护理人员，要有追求卓越的心态，不断学习新知识，提高自己的病历书写技能。只有这样，才能确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务。

第五章护理病历书写中的法律风险与防范

1.认真对待每一份病历

每一份病历都可能成为法律证据，所以写的时候要特别小心。认真对待每一个字，每一个数据，确保没有疏漏。

2.遵守法律法规

在写病历的时候，要严格遵守国家有关医疗法规和医院的规定。比如，病历的保密性，患者隐私的保护等，都要严格遵守。

3.记录要真实可靠

病历上的每一个字都要真实可靠，不能有半点虚假。如果发现错误，要及时更正，不要试图掩盖或者篡改。

4.注意保护患者隐私

在病历中，要避免记录可能泄露患者隐私的信息，比如患者的家庭住址、联系方式等。这些信息如果被泄露，可能会给患者带来不必要的麻烦。

5.避免使用带有主观色彩的词汇

在病历中，尽量避免使用带有主观色彩的词汇，比如“患者态度恶劣”、“患者不配合”等。这些词汇可能会引起误解或争议。

6.准确记录护理操作

每一次护理操作，都要准确记录下来，包括操作的时间、操作的内容、患者的反应等。这样一旦有纠纷，你可以清晰地展示自己的工作过程。

7.及时记录病情变化

患者的病情是不断变化的，要及时记录下来。如果病情突然恶化，也要及时记录，并通知医生。

8.保持病历的完整性

病历要写完整，不能有遗漏。从患者入院到出院的每一个环节，都要有详细的记录。

9.遵循病历书写规范

要按照医院规定的病历书写规范来写，格式要统一，语言要规范，避免使用口语或者非专业的表述。

10.学习法律知识

作为护理人员，要学习一定的法律知识，了解医疗纠纷的处理流程，这样一旦遇到法律问题，也能做到心中有数，应对自如。

第六章护理病历书写中的沟通与合作

1.与患者有效沟通

写病历不仅仅是记录，还需要和患者进行有效沟通。比如，了解患者的感受、需求和对治疗的看法。这样，病历记录才能更全面、准确。

2.听取医生的意见

医生是患者治疗的主导者，他们的意见对病历书写很重要。在记录治疗过程和病情变化时，要积极听取医生的意见，确保病历与医生的诊断和治疗计划相符合。

3.与同事保持良好合作

护理工作通常需要团队合作，病历书写也不例外。与同事保持良好合作，可以帮你更快地获取患者信息，也能在书写病历时有更多的参考和帮助。

4.交接班时的信息传递

交接班时，要把患者的最新情况详细告诉接班同事，并确保接班同事明白。这样，接班同事才能根据这些信息继续书写病历，保持病历的连续性。

5.利用团队会议讨论病历

团队会议是讨论病历的好机会。大家可以把对病历的疑问或者发现的问题提出来，一起讨论解决方案，这样有助于提高病历的质量。

6.及时反馈和解决问题

在书写病历过程中，如果发现问题或者有疑问，要及时反馈给相关同事或者上级，寻求帮助，避免问题扩大。

7.借鉴同事的优秀经验

每个同事都有自己书写病历的技巧和经验，可以相互学习，借鉴对方的优点，提高自己的病历书写能力。

8.保持病历信息的共享

在不违反保密原则的前提下，病历信息应该在团队成员之间共享。这样可以方便大家了解患者的整体情况，更好地进行护理工作。

9.维护良好的工作氛围

一个积极、和谐的工作氛围有助于提高工作效率和质量。在日常工作中，要保持友好、尊重的态度，与同事共同维护良好的工作环境。

10.持续改进沟通技巧

沟通是护理工作的重要部分，要不断学习，提高自己的沟通技巧。无论是与患者、同事还是医生的沟通，都要力求准确、高效，这样才能更好地完成病历书写工作。

第七章护理病历书写中的风险管理

1.防范医疗纠纷

医疗纠纷往往起源于病历中的小错误。在书写过程中，要特别注意防范，比如避免记录含糊不清、遗漏关键信息或者使用不恰当的语言。

2.严格执行查对制度

在记录患者信息、病情和护理措施时，要严格执行查对制度。比如，给患者用药前，要核对患者的姓名、床号、药名和剂量，确保无误。

3.妥善处理患者投诉

如果患者对护理工作有投诉，要在病历中记录下来，并且详细描述处理过程和结果。这样可以避免因为沟通不畅引发的纠纷。

4.保持病历的及时更新

患者的病情随时在变化，病历也要及时更新。比如，患者从重症监护室转到普通病房，这个变动要及时记录在病历中。

5.注意病历的保存和保密

病历是重要的医疗文件，要妥善保存，防止丢失或者被篡改。同时，要严格遵守保密规定，保护患者的隐私。

6.定期进行风险评估

科室可以定期进行病历书写的风险评估，找出可能出现问题的环节，并制定相应的预防措施。

7.加强法律知识学习

作为护理人员，要学习一定的法律知识，了解医疗纠纷的处理流程和法律法规，提高自我保护意识。

8.建立应急处理机制

对于可能出现的病历书写错误或者医疗纠纷，要建立应急处理机制。一旦出现问题，能够迅速、有效地处理，减少损失。

9.加强与患者的沟通

与患者保持良好的沟通，可以让患者了解自己的病情和治疗方案，减少误解和纠纷。在病历中记录患者的反馈和意见，也有助于完善护理工作。

10.提高自我保护意识

在病历书写过程中，要提高自我保护意识，避免因为病历问题给自己带来麻烦。比如，确保病历记录真实、准确，避免使用模糊或者主观的表述。

第八章护理病历书写中的continuingeducation与职业发展

1.参加定期的培训和研讨

为了跟上医疗行业的发展，护理人员需要参加定期的培训和研讨。这些活动不仅能提升病历书写技能，还能学习新的医疗知识，对职业发展大有裨益。

2.主动学习最新的病历书写指南

医疗行业不断进步，病历书写指南也在更新。护理人员要主动学习最新的指南，确保自己的书写符合行业标准和法规要求。

3.通过案例学习提升实战能力

4.与同行交流经验

与同行交流病历书写经验，可以学习到不同的处理方法和技巧。比如，讨论如何更准确地记录患者的病情变化，或者如何更好地与患者沟通。

5.积极参与科研项目

参与科研项目，可以帮助护理人员深入理解疾病的发展和治疗方法，这些知识可以丰富病历内容，提高病历书写的质量。

6.关注行业动态

关注医疗行业的动态，了解最新的医疗技术和治疗方法，这些信息可以帮助护理人员更好地理解患者的治疗方案，从而更准确地书写病历。

7.建立个人职业规划

护理人员应该根据自身的兴趣和职业目标，建立个人职业规划。比如，计划进一步提升学历，或者专攻某一领域的护理工作。

8.提升跨学科合作能力

在医疗团队中，护理人员需要与医生、药师等其他专业人员合作。提升跨学科合作能力，可以帮助护理人员更好地参与到患者的整体治疗中，也能让病历书写更加全面。

9.培养领导力和管理能力

随着职业发展，护理人员可能会承担更多的管理职责。培养领导力和管理能力，对于管理团队、提高病历书写质量都有帮助。

10.保持终身学习的态度

医疗行业知识更新迅速，护理人员要保持终身学习的态度，不断学习新知识、新技能，这样才能不断提升自己的专业水平和病历书写能力。

第九章护理病历书写中的伦理考量与患者权利

1.尊重患者隐私

病历中可能包含患者的个人信息，如家庭状况、工作单位等，这些都是患者的隐私，必须严格遵守保密原则，不得随意泄露。

2.客观记录患者意愿

在病历中记录患者的意愿时，要客观真实，不能添加个人主观判断。比如，患者拒绝某种治疗，要在病历中明确记录，并说明原因。

3.保护患者尊严

在书写病历时，要注意保护患者的尊严。避免使用侮辱性、歧视性的语言，尊重患者的性别、年龄、文化背景等差异。

4.尊重患者的知情权

患者有权了解自己的病情、治疗方案和护理措施。在病历中，要记录患者对治疗和护理的知情同意情况，包括是否已经向患者解释清楚。

5.保护患者的选择权

患者有权选择接受或不接受某种治疗和护理。在病历中，要记录患者的选择，并说明是否已经尊重患者的选择。

6.维护患者的利益

在病历书写中，要始终以患者的利益为重。比如，记录患者的病情变化时，要客观、准确地反映，以便医生及时调整治疗方案。

7.避免误导患者

在病历中，要避免使用可能误导患者的语言。比如，不要使用“治愈”、“康复”等绝对性词汇，而应该使用“改善”、“缓解”等相对性词汇。

8.尊重患者的文化背景

不同文化背景的患者，对疾病的理解和治疗方式可能有所不同。在病历中，要记录患者的文化背景，以便提供更符合患者文化习惯的护理服务。

9.提供个性化护理

根据患者的个人情况，