心电监护知识(护理部讲课)

2020/11/141

心电监护相关知识

五病室刘仁水2020/11/142监护仪简介

目前具有高效性能监护仪系统拥有良好心电图分析软件和广泛编辑能力，它可以进行实时分析、扫描、屏幕回放、形态图形和条图编辑。它集先进电子计算机技术和诊断技术于一体，为临床医护师提供了相当完善科学诊断，具有代表性世界最大厂家：美国惠普公司、飞利浦、太空公司、日本光电公司是我国进口监护仪主要厂家，我院购买仪器是非进口厂家。2020/11/1432020/11/144心电监护是监测心脏电活动一种手段。普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂心电活动情况。而心电监护则是通过显示屏连续观察监测心脏电活动情况一种是无创监测方法，可适时观察病情，提供可靠有价值心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。2020/11/145心电监护适应证心脏监护系统可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是十分有价值监视病情手段。

2020/11/146

1.心肺复苏：心肺复苏过程中心电监护有助于分析心脏骤停原因和指导治疗(如除颤等)；监测体表心电图可及时发现心律紊乱；复苏成功后应监测心律、心率变化，直至稳定为止。2020/11/1472.心律紊乱高危患者：许多疾病在疾病发展过程中可以发生致命性心律紊乱。心电监护是发现严重心律紊乱、预防猝死和指导治疗重要方法。2020/11/1483.危重症心电监护：急性心肌梗塞，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、感染性休克、预激综合征和心脏手术、其他外科大手术后等。对接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗患者，亦应进行心电监护。此外，各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调(尤其钾、钠、钙、镁)、多系统脏器功能衰竭。2020/11/1494.某些诊断、治疗操作：如气管插管、心导管检查，心包穿刺时，均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监护。2020/11/1410有条件医院，一般在冠心病监护病室（CCU）及重症监护病室（ICU）均配备有心电监护设备。有监护系统还同时有体温，血氧饱和度，呼吸频率，有创或无刨血压监测功能。有便携式心电监护仪还同时配备有除颤器，便于临床抢救使用。

2020/11/14112007年11月14日上海交大成立远程心电监护中心。佩戴一种形如BP机专用心电监护仪，无论患者休闲在家，还是在办公室忙碌，或出差旅游在外，它会随时采集你血压、血氧、呼吸、脉搏、血糖、体温等信息，然后将信息通过蓝牙技术传到你随身携带手机上，只要有手机信息网络覆盖地方，你心电图就会立即传到上海心电监护技术服务平台，24小时值班医生一经发现异常，会立即通知患者本人或其亲人，使得急性心肌梗塞、恶性心律失常等突发性心脏病得到及时救治。

2020/11/1412操作流程：

核对病人、解释目——安置舒适体位——扎袖带、戴手指套——暴露胸部，正确定位、粘贴电极——连接导联线——接通心电监护仪——根据病情需要监护心电图、呼吸、血压或血氧饱和度——设定报警、调节波形——监测异常心电图并记录——停止监护、关监护仪——撤除导联线及电极——清洁皮肤、安置病人——终末处理

2020/11/1413

安装注意事项1.避开心前区，以免影响到电除颤，时间就是生命，千万要记住！否则在紧急时候会手忙脚乱；2.避开肌肉丰富地方，以免肌颤波影响正常心电波形；3.心衰水肿病人避开低垂水肿部位，以免组织液影响正常心电波形传导；4.粘贴电极前使用酒精脱脂，耦合剂及皮肤粘膜充分接触，粘贴要牢固.

2020/11/1414注意事项：

1、检查仪器、导线及电源，性能良好、安全

2、正确使用仪器，如使用机内电池应事先充电

、停电时可继续使用！很多科室心电波增益调节要么波幅太小，要么波幅太大，会造成临床观察困难！3、出现异常情况，及时报告医生，复查ECG！因为模拟心电不很可靠！及时处理。

2020/11/1415

大家可能平时可能会过分依赖监护仪而忽视了一些东西：在临床中，心电监护仪所显示数据，有时会出现和患者状况不符情况，如：患者心跳停止，而心电监护波形仍存在，或心电监护仪显示心率和实际听诊所得心率严重不符，呼吸次数相差很大等。因为心电监护仪毕竟是机器，它是通过实时数据分析生成模拟波。2020/11/1416心率是根据R波测算得，当有时分不出P和R波时，心率就显示为正常值2倍。还有就是当心电监护有波形，而患者无心跳，不排除心电－机械分离，在这种情况下所显示图形是和正常图形是不同，心内科医生容易分辨，其他科室就有困难。因此在使用心电监护仪时，我们应持谨慎态度，也不可过分依赖，要结合病人实际情况。应该先看病人，再看机子！2020/11/1417监护确实会误导医护人员，重症患者，对于监护仪心率、血压等指标，如及患者病情不符，一定要经人工测量核查，休克期及休克前期病人更要注意了！小心BP监测值准确性！SPO2值为90%时血气分析PaO2就为60%左右了！不可完全依赖机器！

2020/11/1418

停用心电监护备齐用物（治疗盘、弯盘、纱布），携至病人床旁；向病人作好说明；关掉开关，撤去导联线及电极，不要忘记去除电极！擦净导电糊；填好登记卡：停机时间；整理病床单元，询问病人需要；清理用物。2020/11/1419正确认识SpO2

2020/11/1420技术原理SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收特性设计而成。SpO2仪包括光电感应器、微处理机和显示部分三个主要部件。其基本原理是：①HbO2及Hb对两个波长光吸收特性不一样；②两个波长光吸收作用都必须有脉搏波部分参与。2020/11/1421技术原理HbO2及Hb分子可吸收不同波长光线：HbO2吸收可见光，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量光线传到分光光度计探头，光源和探头之间随着动脉搏动性组织而吸收不同光量（无搏动皮肤和骨骼则无吸收光量作用）。搏动性组织吸收光量转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为搏动性SpO2百分比值。2020/11/1422技术原理

SpO2仪在光传导途径上，除动脉血血红蛋白可吸收光外，其它组织（如皮肤、软组织、静脉血和毛细血管血液）也可吸收光。当入射光经过手指或耳垂时，光可被搏动性血液及其它组织同时吸收，但是两者光强度是不同：搏动性动脉血吸收光强度（AC）随着动脉压力波变化而改变，而其它组织吸收光强度(DC)不随搏动和时间而改变，且保持相对稳定。2020/11/1423技术原理动脉床搏动性膨胀，使光传导路程增大，因而光吸收作用增强，形成脉血吸收光强度（AC）。利用光电感应器可测知穿过手指或耳廓透过光强度，在搏动时测得光强度较小，及每两次搏动之间测得光强度比较，其减少数值就是搏动性动脉血所吸收光强度。2020/11/1424技术原理据此，就可计算出在两个波长中光吸收比率(R)。R=(AC660/DC660)/(AC940／DC

940)。R及SpO2呈负相关，在标准曲线上可得出相应SpO2值。当R为1时，SpO2值大约为85％。2020/11/1425PaO2及SaO2关系PaO2决定因素：肺泡PO2（PAO2）、肺泡-毛细血管状态(PaO2仅反映溶解于血浆中氧分子而不是结合于血红蛋白那些，PaO2不能告诉我们血中有多少氧）。SaO2和氧含量可能更适合表现血氧水平。氧含量（CaO2）=Hb（g/dl）×1.34mlO2/gHb×SaO2+PaO2×（0.003mlO2/mmHg/Ml）大多数情况下PaO2及SaO2关系可以用氧解离曲线表示。2020/11/1426PaO2及SaO2关系SaO2及PaO2在一定范围内呈线型相关，当PaO2>13.3kPa(100mmHg)时，氧离曲线呈平坦；全身麻醉及机械通气时FiO2

常>0.3，如果病人肺功能正常，PaO2可达23.94kPa(180mmHg)，

此时SpO2测定为100%；即使PaO2降至13.3kPa(100mmHg)，SpO2值仍不会改变。当FiO2＝1.0时，PaO2即使下降39.9～66.5kPa(300～500mmHg)，SpO2仍为100%。因此，在高氧分压下，SpO2不能准确反映PaO2，因系与氧离曲线特性所决定。

2020/11/1427SpO2及SaO2关系测定SaO2（不仅仅是计算）重要性

SaO2+COHb+MetHb+还原Hb=100%只有当COHb+MetHb足够小到可以忽略时，

SpO2及SaO2才具有良好相关性。1.如果COHb明显升高，测定SpO2将>实际SaO22.MetHb可减少SpO2，但只有MetHb浓度达到50%时，SpO2才开始下降，直到85%；此时即使MetHb百分比进一步增加也不能降低SpO2。（原因：MetHb对两个波长光都被吸收，因此R值趋于固定为1，即使MetHb处于高水平，患者SpO2仍应＞85％，如果SpO2＜85％应视为错误假象。）

2020/11/1428SpO2

在使用上局限性

1.血红蛋白异常该仪器只适用于测定HbO2和Hb。如果血液中出现某些病理情况，例如MetHb和COHb浓度异常增高时，SpO2读数就会出现错误。2020/11/1429SpO2

在使用上局限性2.静脉内染料在搏动性血液中任何物质(例如亚甲蓝、几靛胭脂、静脉注射)都可被660nm和940nm光吸收因此可影响SpO2正确性。2020/11/1430SpO2

在使用上局限性3.外周脉搏减弱危重病人血流动力学波动较大，在低灌注和末梢血管阻力大时，SpO2信号将消失或精确度降低。由于脉搏幅度减小，SpO2仪对外光源（如电刀应用，红外线灯照射，室内荧光灯）呈敏感状态，由此可影响SpO2值。2020/11/1431SpO2

在使用上局限性4.活动性伪差病人活动(烦躁、躁动)时对信号吸收会发生很大波动，是最难以消除伪差因素，尤其在恢复室或ICU使用时，几乎可使SpO2失去应有价值。2020/11/1432SpO2

在使用上局限性5.静脉搏动

SpO2监测仪是以动脉血流搏动光吸收率为依据，但静脉血流光吸收也有搏动成分，由此可影响SpO2值，在静脉充血时SpO2读数往往偏低。2020/11/1433SpO2

在使用上局限性6.半影效应如果传感器没有正确放在手指或耳垂上，传感器光束通过组织就会擦边而过，由此可产生"半影效应"，信号减少，噪音比加大，SpO2值低于正常。因此当SpO2传感器光源偏离正确位置时，对低氧血症病人实际SpO2值评估可能偏高或偏低，由此可产生误导。2020/11/1434影响因素SpO2读数碳氧血红蛋白高于实际SaO2高铁血红蛋白高于实际SaO2涂黑指甲、指甲油轻度低于实际SaO2亚甲兰明显低于实际SaO2胎儿血红蛋白没有明显影响黄疸没有明显影响皮肤色素沉着不定血流灌注减少不定血管收缩不定心律不齐不定体温降低、寒战不定2020/11/1435SpO2

波形可能反映情况是反应交感神经兴奋性良好指标.如手术开始,指脉波振幅迅速变小,则表示麻醉深度偏浅,需要加深麻醉.。它可反映外周灌注和肾灌注。波形宽大,振幅高,表明灌注良好,反之则差。它可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低。2020/11/1436SpO2

监测中注意事项必须杜绝只看数值不看波形现象。护理人员应注意定期更换监测手指，避免病人灼伤。临床上所能接受SpO2

精确度为SaO2±3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。2020/11/1437

非常常见几种心律失常知识

2020/11/1438病因各种器质性心脏病药物毒性作用全身性疾病和系统疾病解剖异常和先天因素心脏手术、心导管检查饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料

2020/11/1439心律失常诊断

病史体格检查常规体表心电图动态心电图负荷心电图食管导联心电图及经食管心房调搏心内电生理检查

2020/11/1440窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞2020/11/1441窦性心律2020/11/1442成人窦性心律频率超过100次/min病因：生理性和病理性及交感神经兴奋性增高有关频率增快与减慢均呈逐渐变化主要针对原发病进行治疗窦性心动过速2020/11/1443窦性心动过速心电图P-R间期≥0.12sP-P间期互差＜0.12s～0.16sP波频率100～150次/min（200次/min）2020/11/1444窦性心动过缓窦性心律频率低于60次/min生理性、病理性和药物作用迷走神经张力增高或窦房结功能低下心率低于50次/min，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器2020/11/1445窦性心动过缓心电图P-R间期≥0.12sP波频率＜60次/min

常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差＞0.12s2020/11/1446窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动病因：生理性、病理性和药物作用窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器窦性停搏2020/11/1447窦性停搏心电图一段长间歇内无窦性P波长间歇及正常P-P间期不成倍数关系长间歇内可出现交界性或室性逸搏2020/11/1448窦房结及其邻近组织病变，有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器

病态窦房结综合征2020/11/1449持续而严重窦性心动过缓窦性停搏或窦房阻滞窦房传导阻滞及房室传导阻滞同时并存

慢-快综合征心电图表现2020/11/1450房性期前收缩房性心动过速心房扑动心房颤动房性心律失常2020/11/1451房性期前收缩激动起源于窦房结以外心房任何部位，见于60%以上正常人提前出现异形P波，正常室上性QRS波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,β-阻滞剂等2020/11/1452

频发房性期前收缩部分形成三联律房性期前收缩2020/11/1453心房扑动是激动在心房内环行运动结果多见于器质性心脏病，特发性心房扑动心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融心房扑动2020/11/1454P波消失，代以250～350次/min形状相同、间隔匀齐F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线F波及QRS波群间多呈2∶1或4∶1传导，有时亦可传导比例不固定QRS波群多呈室上型心电图表现2020/11/1455心房扑动心电图2020/11/1456房颤是指心房肌纤维以350～600/min频率不协调、不规则颤动快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤器质心脏病，特发性房颤心房肌纤维发生多处微折返所致心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉心房颤动2020/11/1457心电图表现P波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀f波，频率为350～600次/minR-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时，QRS波群可变形

2020/11/1458心房颤动心电图P波消失，代之以一系列大小不等f波R-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时QRS波群可变形2020/11/1459鉴别诊断前者心房率在350～600/min之间，后者心房率在250～350/min之间前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状前者心室律绝对不齐，后者在不规则心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R-R间期分别相等心房颤动及心房扑动鉴别2020/11/1460治疗

治疗基础病因或诱因

控制心室率

⑴洋地黄⑵β受体阻滞剂⑶钙通道阻滞剂复律治疗

⑴同步直流电复律⑵药物复律⑶射频消融及外科手术治疗预防栓塞并发症

2020/11/1461见于健康人、器质性心脏病、预激综合征折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右阵发性发作，突发突止，心率160～250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常射频消融治疗,能根治心动过速阵发性室上性心动过速

2020/11/1462阵发性室上性心动过速心电图2020/11/1463房室间存在传导速度快旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传功能，而无心房向心室传导功能（单向阻滞）常导致快速性室上性心律失常射频消融根治预激综合征2020/11/1464WPW综合征解剖及心电图特征2020/11/1465P-R间期＜0.12sQRS波起始部粗钝预激波（△波）继发性ST-T改变心电图表现典型预激综合征（W-P-W综合征）2020/11/1466A型预激综合征

2020/11/1467室性心律失常室性期前收缩

室性心动过速心室扑动和心室颤动

2020/11/1468病因:生理性、病理性和药物作用自律性增高、心室内折返激动和触发活动提前QRS波群，宽大畸形，T波方向及主波方向相反,期前无相关P波多有完全性代偿间歇室性期前收缩2020/11/1469室性期前收缩2020/11/1470Lown室性心律失常分级标准：

0无室性早搏

Ⅰa室早<30次/h，<1次/min Ⅰb 室早<30次/h，偶尔>1次/min Ⅱ室早≥30次/h（频发室早）

Ⅲ 多形性或多源性室早

Ⅳa成对室早

Ⅳb 短阵室性心动过速

Ⅴ 早发室早（RonT） 2020/11/1471LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。室早数量不能单独作为功能性或器质性病变依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早则相反。2020/11/1472治疗病因治疗无器质性心脏病以消除症状为目，美西律、美托洛尔、普罗帕酮心脏病严重室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等2020/11/1473室性心动过速室性期前收缩连续状态,非持续性室速时间小于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s，需药物或电复律终止病因:器质性心脏病,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速机制:折返激动,自律性增高，触发活动2020/11/1474室性心动过速心电图连续3个或3个以上快速室性异位激动心室率100～250次/min，节律略不规则QRS波群增宽，ST-T及QRS波群主波方向相反窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离心室夺获或室性融合波

2020/11/14752020/11/1476伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100～200J血流动力学较稳定非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。β阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术治疗2020/11/1477心室扑动和心室颤动室扑为心室肌快而规则无效搏动，室颤前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则乱颤。对血流动力学影响等于心脏停搏严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者共同作用心脏骤停表现心肺复苏2020/11/1478心电图表现心室扑动快速而规则大幅度正弦曲线状波，频率为150～250次/minQRS波及T波融合无法辨认，等电线消失心室颤动

QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅频率极不规则颤动波频率约250～500次/min2020/11/1479心室扑动和心室颤动2020/11/1480室扑2020/11/1481室颤2020/11/1482第二度房室传导阻滞心电图表现

二度Ⅰ型房室传导阻滞

⑴P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏⑵心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始二度Ⅱ型房室传导阻滞

⑴P波后QRS波群出现周期性脱漏⑵P-R间期固定2020/11/1483第二度房室传导阻滞第二度Ⅱ型房室传导阻滞第二度I型房室传导阻滞

2020/11/1484第三度房室传导阻滞P波及QRS波群无固定关系（完全性房室分离）P-P间期＜R-R间期QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常30～40次/min2020/11/14852020/11/14862020/11/1487抗心律失常药物合理应用原则注意基础心脏病治疗及病因和诱因纠正掌握适应证注意药物不良反应2020/11/1488抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂Ⅱ类：β受