主动脉夹层的急救处理

主动脉夹层的急救处理作者:一诺

文档编码:9IwmhFBy-ChinavrufLQSr-China3TA7NFe2-China主动脉夹层概述与紧急性主动脉内膜撕裂后，高压血流可突破内膜进入中膜层，在压力作用下沿纤维结构纵向扩展形成假腔。真腔与假腔并存时，假腔因缺乏弹性回缩易持续扩张，导致血管壁薄弱区域进一步撕裂风险增加。此过程可能压迫邻近器官分支动脉开口，引发脏器缺血或梗死，需紧急控制血压和心率以减少内膜压力。内膜破裂后血液在中膜层形成假腔的机制类似于'水锤效应'，主动脉瓣关闭不全或高血压等高压状态会加速这一过程。假腔壁缺乏完整内膜覆盖且承受异常剪切力，易继发血栓形成或瘤样扩张。临床急救需通过CT血管造影明确真假腔位置及分支受累情况，并评估夹层范围对心脏和脑部和下肢供血的影响。血液进入中膜后形成的假腔与真腔并行流动，可能造成主动脉瓣反流或冠状动脉开口移位。急救处理需优先抑制心肌收缩力和降低血压，以减少层裂扩展动力。若假腔持续扩大压迫邻近结构，可能需要紧急手术植入支架隔绝原发破口，防止急性破裂或重要脏器缺血导致死亡。主动脉内膜撕裂导致血液进入中膜形成假腔DeBakey分型与Stanford分型的临床意义DeBakey分型根据原发破口位置和病变范围分为I和II和III型，能精准指导手术策略。而Stanford分型将夹层分为A型和B型，直接关联临床决策的紧迫性。两者结合可快速评估病情严重程度，明确是否需要急诊开胸或介入干预，降低死亡率。StanfordA型夹层因涉及升主动脉，破裂风险极高，需立即手术修复病变血管；而B型多以控制血压和镇痛等保守治疗为主。DeBakeyIII型虽属StanfordB型，但若累及重要分支动脉或出现并发症，可能需紧急介入。分型差异直接影响急救流程：A型患者需优先转运至有心脏手术条件的医院，而B型则侧重药物控制和密切监测。DeBakey分型与Stanford分型的临床意义高血压是主动脉夹层的主要诱因之一，长期血压控制不佳会加速血管壁弹性纤维破坏，导致内膜撕裂。急救时需迅速将收缩压控制在-mmHg和心率降至-次/分，首选静脉降压药如尼卡地平或拉贝洛尔，避免使用硝酸酯类药物可能扩血管加重夹层风险。同时监测血压变化及神经系统症状，警惕合并脑出血等并发症。马凡综合征患者因结缔组织缺陷易发生主动脉根部扩张和中膜退变，是自发性夹层的高发人群。急救时需快速识别典型体征及既往影像学资料，优先超声或CT明确夹层范围。此类患者手术修复风险较高，需在控制血压的同时评估主动脉直径，必要时紧急行升主动脉置换术，并长期随访预防复发。有主动脉手术或心脏瓣膜置换病史者，人工血管接口处或缝合部位易形成内膜薄弱区，成为夹层起始点。急救时需详细追问手术细节，结合CT明确夹层是否累及既往修复区域。此类患者病情进展快且并发症多，需在降压基础上尽快进行血管造影评估，并根据Stanford分型决定急诊外科或介入治疗方案。高血压和马凡综合征和既往心血管手术史诊断要点与鉴别诊断突发剧烈胸背痛是主动脉夹层最典型表现，患者常主诉'撕裂样''刀割样'剧痛，疼痛多起始于前胸或背部，并向肩胛间和腹部或下肢放射。疼痛性质与高血压急症和心梗显著不同，且可能随夹层扩展出现转移性疼痛。需注意部分老年患者或糖尿病患者疼痛反应较弱，易延误诊断。急诊接诊时应重点评估胸背痛的特征：突发剧烈疼痛伴血压升高和双侧脉搏不对称和心包摩擦音或新出现杂音。需警惕合并Horner综合征或肢体缺血表现，这些体征提示夹层累及相应分支动脉，需立即启动CT血管造影检查。需与急性冠脉综合征和肺栓塞等急症鉴别：主动脉夹层疼痛通常更剧烈且部位更低，硝酸甘油无法缓解；心电图无动态ST-T改变可排除心梗；D-二聚体升高需考虑肺栓塞但CTA可同时明确诊断。对持续胸背痛伴血压异常升高患者，应优先完善床旁超声筛查主动脉根部病变，随后进行增强CT确诊。突发剧烈胸背痛CT血管造影是主动脉夹层诊断的首选影像学方法，通过静脉注射对比剂后快速扫描，可清晰显示主动脉内膜撕裂口和假腔范围及分支受累情况。其优势在于成像速度快和空间分辨率高，能评估并发症如脏器缺血或破裂风险。但需注意碘过敏患者慎用，且肾功能不全者可能增加对比剂肾病风险。急诊科常将其作为快速确诊的'金标准'，尤其适用于病情稳定的疑似病例。经胸超声心动图是床旁快速筛查工具，无创和实时且可重复操作。通过二维及彩色多普勒成像，能观察主动脉根部和瓣膜功能及心包积液等征象，并识别内膜flap或真假腔分离。其局限性在于肥胖患者或肺气肿可能影响图像质量，胸壁瘢痕也可能干扰探查。但因其便捷性，在急救场景中可作为初步筛查手段，尤其对危重无法转运的患者具有重要价值。磁共振成像提供高软组织分辨率，能详细显示主动脉夹层的解剖细节，包括撕裂口位置和假腔范围及分支血管受累情况，还可评估壁间血肿或慢性病变。其无辐射且无需含碘对比剂，适合对CT对比剂过敏或肾功能不全患者。但检查耗时较长，需患者配合屏气，危重不稳定者可能无法完成。在急救中通常作为二线选择，用于复杂病例的精准分型或随访评估。CT血管造影和经胸超声心动图和磁共振成像A急性心肌梗死：由冠状动脉急性阻塞引发心肌缺血坏死。典型表现为持续胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩和下颌，伴大汗和恶心。急救需立即舌下含服硝酸甘油和嚼服阿司匹林mg，保持患者静卧，高流量吸氧，并启动胸痛中心绿色通道，尽快行冠状动脉造影及再灌注治疗。BC肺栓塞：多因下肢深静脉血栓脱落阻塞肺动脉。突发呼吸困难和胸痛和咯血，严重者发绀或休克。急救需高流量面罩吸氧，监测生命体征，快速使用低分子肝素抗凝；若存在大面积栓塞，应静脉溶栓或紧急介入取栓，同时评估下肢深静脉超声及D-二聚体辅助诊断。气胸：气体进入胸膜腔导致肺压缩。表现为突发单侧胸痛伴进行性呼吸困难，叩诊鼓音和听诊呼吸音消失。急救需区分闭合/开放性气胸：张力性气胸立即行粗针头穿刺减压，随后置入胸管闭式引流；闭合性气胸若肺压缩＞%或症状明显，同样需胸腔闭式引流，同时禁用高浓度吸氧以防吸收性气胸恶化。急性心肌梗死和肺栓塞和气胸等急腹症主动脉夹层患者常突发剧烈撕裂样疼痛，初始多位于胸骨后或肩胛间区，若夹层扩展可向背部和腹部或下肢放射。疼痛部位迁移提示病变进展，需立即评估是否累及内脏动脉或远端分支。询问病史时应关注疼痛起始时间和位置变化及伴随症状，结合影像学检查明确范围，指导紧急处理。主动脉夹层可导致双侧肢体收缩压差＞mmHg或脉搏不对称，因夹层假腔阻塞分支动脉所致。需常规测量四肢血压，若发现无创血压监测异常，提示可能累及锁骨下动脉和髂动脉等关键分支。同时警惕内脏缺血表现，及时识别并控制血压是防止并发症的关键。夹层撕裂累及主动脉瓣或血管狭窄时，可能出现新的心脏杂音，如主动脉瓣反流的舒张期哈气样杂音，或缩窄型杂音。听诊需注意胸骨右缘第肋间及背部第-肋间。若合并心包摩擦音或血压骤降，则提示心包压塞风险，需紧急超声心动图确认，并启动抗高血压和镇痛等综合急救措施。疼痛部位变化和血压差异和新出现杂音急救处理核心原则血压与心率控制：需将收缩压严格控制在-mmHg，心率降至-次/分。首选β受体阻滞剂降低心肌收缩力和心率，若效果不佳可联用硝普钠或乌拉地尔。需持续监测有创动脉压，避免血压波动导致夹层撕裂扩展。同时注意保护脏器灌注，防止低血压引发缺血损伤。A容量管理与液体平衡：维持中心静脉压在-mmHg，避免过量输液增加心脏前负荷。对于合并心包填塞或低血容量者，需谨慎补液并动态评估循环状态。使用血管活性药物时密切观察尿量及末梢灌注情况，必要时通过Swan-Ganz导管监测肺动脉楔压，确保液体管理精准化。B心脏功能支持与并发症预防：对合并心肌缺血或左室功能不全者，可早期应用IABP改善冠脉灌注。出现急性主动脉瓣反流或心输出量下降时，需考虑ECMO支持。严格避免使用增加后负荷的药物，防止夹层向远端延伸。同时监测电解质及酸碱平衡，纠正低钾和低镁等诱因，降低恶性心律失常风险。C维持血流动力学稳定在主动脉夹层急救中，β受体阻滞剂应作为首选用药快速静脉注射，目标使心率降至-次/分。若单纯使用β受体阻滞剂后收缩压仍＞mmHg，则需加用硝普钠持续泵入。此联合方案通过双重机制——减慢心率和抑制心肌收缩力和直接扩血管作用，最大限度降低主动脉破裂风险，但需警惕低血压及硫氰酸盐蓄积，尤其在肾功能不全患者中。联合使用β受体阻滞剂与硝普钠可实现血流动力学精准调控。初始以β受体阻滞剂控制心率，随后根据血压调整硝普钠剂量，确保收缩压＜mmHg。此策略通过减少心肌收缩力和后负荷双重途径保护主动脉，同时需密切监测每搏量和尿量及患者意识状态。若出现严重心动过缓或血压过度下降，应暂停药物并考虑临时起搏或调整输液速度。β受体阻滞剂联合硝普钠是主动脉夹层急救的核心方案。β受体阻滞剂优先用于迅速控制心率和降低左室收缩力，减少主动脉壁剪切应力；硝普钠则通过扩张动静脉协同降压，确保血压达标。两者联用可避免单一药物导致的反射性心动过速或低血压风险，需持续监测心率和血压及电解质水平。β受体阻滞剂优先联合使用硝普钠主动脉夹层患者用力排便会显著增加腹腔内压和血压，可能加剧血管撕裂风险。建议通过高纤维饮食和充足水分及缓泻剂软化粪便，必要时使用开塞露辅助通便，但需避免过度屏气。护理中应监测排便习惯，指导患者缓慢用力或采用膝胸卧位以降低腹压，同时密切观察有无撕裂样胸背痛加重。Valsalva动作会导致瞬时血压骤升，直接增加主动脉壁压力，可能引发夹层扩展或破裂。需明确告知患者避免提重物和剧烈咳嗽及任何需要憋气的动作。指导正确咳嗽技巧和使用腹带辅助轻度活动，并推荐低强度运动如散步，替代高风险动作以减少血流动力学波动。疼痛刺激会激活交感神经，导致心率增快和血压升高，加重夹层进展。镇痛不足可能引发恶性循环，需及时使用吗啡或芬太尼等药物控制疼痛。用药时监测呼吸抑制及血压变化，避免剂量不足；同时结合心理疏导缓解焦虑，防止因疼痛诱发的不自主用力行为，确保血流动力学稳定。避免用力排便和Valsalva动作及镇痛不足并发症识别与处理010203主动脉夹层导致心包填塞或重要分支血管闭塞时，患者可突发血压骤降和脉压差缩小和四肢湿冷及意识模糊。心脏受压或冠状动脉供血中断引发急性心功能衰竭，表现为收缩压＜mmHg和尿量减少和乳酸升高。需警惕夹层破裂入胸腔或心包导致进行性出血性休克，此类患者死亡率极高，需立即启动急救流程。血流动力学不稳定的患者应持续监测有创动脉压和中心静脉压及混合静脉血氧饱和度。出现收缩压＜mmHg伴心动过速和末梢发绀或毛细血管再充盈时间＞秒时，提示休克进展。需快速评估心包积液厚度和主动脉根部扩张程度及内脏灌注情况，床旁超声可辅助鉴别心源性与低血容量性休克，并指导液体复苏策略。对血流动力学不稳定的患者，应优先建立双静脉通路进行晶体液或血浆代用品快速扩容，同时使用硝普钠将收缩压维持在-mmHg以降低主动脉壁张力。禁用去甲肾上腺素等升压药，因其可能加剧夹层撕裂。若存在心包填塞需紧急心包穿刺减压，并立即启动CTA检查与手术团队准备，争取在黄金小时内完成覆膜支架置入或开胸手术。突发血流动力学不稳定和休克表现脑卒中：主动脉夹层累及头臂干分支时，可能导致脑供血动脉受压或栓塞，引发缺血性或出血性脑卒中。患者突发剧烈头痛和意识障碍和肢体偏瘫或失语。急救需严格控制血压和心率，使用β受体阻滞剂降低剪切力，必要时血管造影评估夹层范围，并考虑手术干预恢复血流。A急性肾损伤：夹层撕裂波及肾动脉主干或分支时，导致肾脏灌注不足或栓塞，表现为突发少尿和血肌酐升高和高血压。急救需维持平均动脉压≥mmHg保障肾灌注，避免使用肾毒性药物，利尿剂谨慎应用。若存在长段血管闭塞，可能需要急诊血管造影并置入支架恢复血流，同时监测液体平衡和电解质。B下肢缺血：夹层累及腹主动脉远端或髂股动脉时，引发下肢急性缺血，典型表现为'P征'。急救需立即评估肢体缺血程度，使用肝素抗凝防止扩展，必要时溶栓治疗。若存在完全闭塞或组织坏死风险，应紧急手术取栓或覆膜支架植入，同时控制血压避免过高增加夹层破裂风险。C脑卒中和急性肾损伤和下肢缺血心音遥远和颈静脉怒张和脉压差缩小主动脉夹层患者可能出现心音遥远的现象，主要因胸腔内血肿或大量血液积聚导致心脏与胸壁距离增大，听诊时第一和第二心音减弱且传导范围缩小。此体征提示可能存在心包填塞或纵隔受压，需立即进行超声心动图评估心脏结构及心包情况，并警惕夹层撕裂累及心脏周围组织的风险，在急救中应优先处理血流动力学不稳定因素。患者出现颈静脉明显充盈且搏动增强，可能因上腔静脉回流受阻或主动脉瓣关闭不全导致静脉压升高。夹层撕裂累及主动脉瓣环时，反流加重右心负荷；若合并心包积血则压迫心脏，进一步抬高中心静脉压。急救中需结合血压监测与床旁超声，快速鉴别是否伴随心包压塞，并准备紧急心包穿刺或手术干预。持续疼痛加重提示病情进展：若患者主诉胸背部撕裂样疼痛加剧且部位转移，需高度警惕夹层扩展或并发脏器缺血。立即评估血压和心率及末梢循环，静脉注射吗啡镇痛同时启动CT血管造影检查，排除假腔破裂风险，并准备急诊手术干预。新发神经症状反映重要并发症：突发肢体麻木无力和意识障碍或下肢运动感觉异常可能提示脊髓缺血或脑供血受阻。需快速进行神经系统查体，完善头颅CT/MRI与主动脉造影，鉴别夹层累及椎动脉或胸廓内动脉分支，并联合神经外科团队评估是否需要紧急血管内修复。动态监测疼痛与症状变化：持续记录疼痛评分和部位及伴随症状，结合心电图和D-二聚体等辅助检查，排除急性冠脉综合征或肺栓塞。若出现血压骤降伴意识模糊，需考虑夹层破裂可能，立即启动胸腔CTA并准备ECMO支持下的紧急开胸手术。030201持续疼痛加重或新发神经症状转诊与手术时机评估无法控制的高血压处理策略：若患者对常规降压药反应差，需联合静脉泵入硝普钠并严密监测血压。注意避免使用血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂可能加重夹层风险。同步进行血流动力学监测，若出现心功能不全或灌注不足，可加用血管活性药物维持重要脏器供血。需与麻醉科协作，在手术前确保血压平稳且避免过度降压导致器官缺血。StanfordA型夹层急救核心措施：患者表现为突发撕裂样胸背痛和血压显著升高，伴心电图异常或神经系统症状。需立即建立静脉通路，使用β受体阻滞剂快速控制收缩压至-mmHg，并维持心率＜次/分以降低主动脉壁剪切力。同时完善CT血管造影确诊，分钟内联系心血管外科评估急诊手术指征，术前禁用镇静剂避免血压波动。紧急手术时机与术前准备：StanfordA型夹层确诊后应立即启动绿色通道，目标在症状出现小时内完成手术以降低死亡率。术前需快速评估心肺功能和纠正电解质紊乱，并留置动脉导管监测有创血压。若合并急性主动脉瓣关闭不全或肢体缺血，应优先处理危及生命的并发症。术后转入ICU进行循环支持和夹层愈合监测，强调多学科团队协作的重要性。StanfordA型夹层和无法控制的高血压A型夹层和伴内脏缺血或破裂风险患者常表现为突发剧烈胸背痛和腹痛或肢体缺血症状，需紧急行CT血管造影明确内脏动脉受累情况。若发现肠系膜或肾动脉开口狭窄/闭塞，应立即启动抗休克治疗，同时控制血压和心率，并尽快转送至有手术条件的中心进行升主动脉置换或杂交手术，以恢复内脏血流灌注。当影像学提示主动脉壁不规则增厚和局部膨出或心包/胸腔积液时，需高度警惕破裂可能。此类患者应绝对卧床制动，避免Valsalva动作，并在镇痛基础上使用β受体阻滞剂联合硝普钠控制血压。同时建立多学科团队协作，优先安排急诊开胸手术修复破口，必要时结合腔内隔绝术处理降主动脉病变，术后需严密监测出血及假腔血栓化情况。A型夹层伴内脏缺血的急诊评估与处理对于B型夹层合并严重并发症患者，腔内修复术可作为首选干预手段。当药物治疗无法控制疼痛和血压或器官灌注不足时，需评估主动脉入口位置及分支血管受累情况，尽早实施支架植入以隔绝原发破口，减少夹层进展风险。手术时机需权衡急性期出血风险与远期并发症的平衡。腔内修复术通过股动脉穿刺置入覆膜支架，精准覆盖主动