多发伤的接诊及护理

多发伤的接诊及护理作者:一诺

文档编码:lmXosxv4-Chinab9NRQzKe-ChinaYGT0jFgo-China多发伤概述多发伤具有突发性与不可预测性的特点，患者可能同时存在颅脑损伤和胸部穿透伤和腹部脏器破裂等复合伤害。由于能量传导效应，次要损伤易被忽视导致漏诊，且各器官损伤相互影响，需通过ATLS原则快速分级处理，强调团队协作与资源调配的高效性。多发伤指患者在同一机械力作用下，同时或相继遭受两个及以上解剖部位或器官的严重损伤，常见于交通事故和高空坠落等高能量创伤场景。其核心特征包括损伤范围广和病情危重且复杂，常伴随休克和低氧血症及代谢紊乱，需紧急评估优先处理威胁生命的损伤，并动态监测多系统功能变化。该类创伤患者的病理生理变化显著：应激反应引发高代谢状态，免疫抑制增加感染风险；多部位失血导致凝血功能障碍；疼痛和炎症介质释放加剧器官损伤。临床表现常呈现矛盾性，需借助FAST超声和CT等快速影像学手段，在黄金时间内完成创伤评估与急救决策。定义与特点常见受伤机制交通事故：多发伤最常见的受伤机制之一，包括机动车和摩托车及行人碰撞等场景。车辆高速撞击时，乘员因惯性与车内结构产生二次碰撞，常导致颅脑损伤和胸腹腔脏器破裂及四肢骨折的复合伤。安全带压痕可能引发肋骨骨折或气管损伤，而被抛出车外者易合并碾压伤。此类创伤需快速评估呼吸循环稳定，并警惕隐蔽性脾肾破裂。高处坠落：从建筑物和脚手架等高空跌落时，身体着地部位不同导致损伤模式各异。足踝先着地常引发脊柱过伸伤及胸腰椎骨折，头部撞击则易造成严重颅脑损伤。坠落过程中与突出物碰撞可能形成多发性复合伤，如骨盆骨折合并腹腔出血。急救时需重点检查脊柱稳定性，并注意延迟性肺挫伤的发展。暴力挤压伤：建筑坍塌和交通事故中的肢体受压或机械夹击等场景下，肌肉组织长时间缺血会导致横纹肌溶解，引发急性肾损伤。挤压区域可能出现筋膜间隔综合征，伴随剧烈肿胀和远端脉搏减弱。此类患者需密切监测肌酸激酶变化，并早期实施高压氧治疗。合并火焰烧伤时，呼吸道损伤风险显著增加，应优先保证气道通畅。创伤指数评分应用多发伤患者需通过CRAMS评分或修正损伤严重度评分快速分级。CRAMS从循环和呼吸和意识和运动和言语五方面评估，总分-分，分数越低病情越危急；NISS取三个最严重损伤部位的ISS值相加，≥分为重伤。该工具帮助医护人员在分钟内判断优先救治顺序，确保资源高效分配。多发伤患者常表现为：①循环系统异常，提示失血或休克；②呼吸困难或血氧饱和度＜%，可能合并气胸或连枷胸；③意识障碍常与颅脑损伤相关。需结合外伤机制综合判断，优先处理威胁生命的症状。临床表现与紧急程度分级全球多发伤发病率持续攀升：根据世界卫生组织统计，每年约有万人因多发伤需要紧急救治，其中%以上涉及交通事故和高空坠落或暴力事件。欧美国家年发病率达每万人中-例，而发展中国家因交通法规执行不严及急救体系薄弱，死亡率高达%-%，成为青壮年人群主要死因之一。社会经济负担显著加重：多发伤患者平均住院费用是普通创伤患者的-倍，全球每年直接医疗支出超千亿美元。我国数据显示，重症多发伤患者人均救治成本超过万元，且约%家庭因此陷入债务危机。此外，因伤致残导致的劳动力损失使社会年均GDP减少%-%，对公共卫生体系形成持续性压力。创伤后心理影响不容忽视：多发伤幸存者中%-%会出现创伤后应激障碍或抑郁症状，家庭关系破裂率较普通人群高-倍。儿童患者可能出现长期认知功能损伤，老年群体则易并发慢性疼痛综合征。这些隐性社会成本加剧了医疗资源消耗，并对心理健康服务体系建设提出更高要求。流行病学数据及社会影响急诊接诊流程ABC原则气道管理：多发伤患者常因面部创伤和舌后坠或异物阻塞导致气道受阻。接诊时需快速评估气道通畅度，采用头后仰-下颌上提法开放气道，检查口腔异物并清除。若怀疑颈椎损伤，应使用推举下颌法避免加重伤情。必要时立即放置口咽通气管或进行气管插管，确保氧气有效进入肺部，为后续抢救争取时间。呼吸支持：评估患者自主呼吸频率和节律及胸廓起伏，听诊双肺呼吸音对称性。若出现连枷胸和张力性气胸或严重血气胸，需紧急行胸腔闭式引流或针头穿刺减压。提供高流量吸氧并监测SpO₂，观察有无反常呼吸或皮下气肿。对于肋骨骨折患者采取局部固定，同时警惕肺挫伤引发的ARDS风险，及时进行机械通气准备。循环维持：快速识别活动性出血部位，采用直接按压和加压包扎或止血带控制外出血。评估脉搏强度和血压及末梢循环，区分低血容量性休克与其他类型休克。建立双静脉通路进行晶体液/胶体复苏，必要时输注红细胞悬液。监测中心静脉压和尿量调整补液速度，同时排查内出血，通过FAST超声或CT明确损伤源并手术干预。AISS损伤严重程度评分：ISS通过计算患者六个身体区域最高AIS分值的平方和开方得出总分，满分分。该系统适用于多发伤患者的快速病情评估，分数越高提示预后越差。临床中常用于急诊分诊和手术优先级排序及资源分配决策，尤其对预测死亡率具有较高参考价值。BCAPACHEII评分在创伤中的应用：APACHEII结合急性生理指标和慢性健康状况和年龄进行综合评估。适用于多发伤合并重症患者，可动态监测病情变化及预测ICU住院时长与病死率。其优势在于整合实验室数据，为创伤后继发性损伤的干预提供依据。TRISS模型的临床价值：TRISS采用概率论方法，综合损伤严重度和伤者年龄及院前状态三大变量预测生存概率。该模型通过LODS曲线直观展示救治效果，广泛用于急诊科多发伤患者的风险分层和治疗方案制定。其动态评估特性可帮助优化医疗资源配置，并为质量改进提供数据支持。创伤评分系统应用气道与呼吸支持的紧急处理：多发伤患者需优先评估气道通畅性，如存在面部骨折和舌后坠或异物阻塞，应立即采用手法开放气道或放置口咽通气管。若怀疑颈椎损伤则使用推颌法，同时监测血氧饱和度。对于张力性气胸或连枷胸患者，需紧急行胸腔闭式引流或针头穿刺减压，确保有效气体交换，防止低氧血症导致多器官功能衰竭。循环系统致命损伤的快速干预：大出血是多发伤早期死亡的主要原因，应迅速识别活动性出血部位，采用直接压迫和止血带或血管结扎控制外出血。对于胸腹腔内出血需结合FAST超声定位，建立双静脉通路进行晶体液/血液复苏，维持收缩压≥-mmHg的限制性液体策略。同时警惕心包填塞征象，必要时紧急心包穿刺。神经系统与胸腹腔危急情况处置：颅脑损伤患者需保持头部中立位，监测GCS评分及瞳孔变化，呼吸抑制者立即气管插管。怀疑脊柱损伤时使用硬板床和颈托固定。腹部穿透伤或膨隆伴压痛提示内出血，应快速完成FAST检查并启动开腹止血流程。所有操作需在团队协作下同步进行，避免因单环节延误导致复合伤情恶化。优先处理致命性损伤多发伤患者入院后，急诊科需立即评估创伤指数，当存在≥个部位严重损伤或生命体征不稳时，通过医院信息系统或紧急呼叫系统启动MDT。通知涵盖创伤外科和ICU和麻醉科及影像科等核心科室，并明确各成员分钟内到位要求，确保救治黄金时间窗口内的多学科联合处置。团队依据损伤类型分层响应：初级团队完成气道和呼吸和循环支持；专科小组同步评估专项损伤；协调员负责信息整合与资源调配。采用'伤情-处置-交接'闭环模式，例如创伤手术室提前预热，放射科优先安排CT扫描，药剂科保障急救药物供应，实现救治环节无缝衔接。依托医院HIS系统建立MDT启动快捷通道，通过移动终端实时推送患者生命体征和影像结果至团队成员。设置术后小时联合查房机制，分析协作效率问题，利用PDCA循环改进流程。定期组织多学科案例复盘会，将经验转化为标准化操作路径，提升复杂伤情应对能力。多学科团队协作启动流程核心护理措施多发伤患者需持续监测生命体征，包括血压和心率和呼吸频率和血氧饱和度及意识状态。创伤后小时内建议每-分钟记录一次，病情稳定后可延长至每小时一次。同时关注中心静脉压和动脉血气分析等辅助指标，结合动态变化趋势判断内出血和休克或器官功能损伤风险，及时调整治疗方案。使用电子监护仪实时采集数据时，需人工复核设备准确性，避免误读。护理记录应包含具体时间点和数值变化及异常处理措施，例如':心率次/分伴血压下降至/mmHg，扩容ml后复测'。采用标准化表格或信息系统确保数据完整可追溯，并与医疗团队共享关键指标波动情况。当监测到生命体征突破阈值时，需立即标注时间并启动应急预案。详细记录急救措施，同时对比干预前后的数据变化。例如':突发呼吸窘迫，PaO₂mmHg，予PEEP调整至cmH₂O后分钟后改善至mmHg'。此类记录为后续评估救治效率和病情转归提供关键依据。生命体征动态监测与记录鼓励患者主动联系亲友或加入创伤幸存者互助小组，通过分享经历减少孤立感。护理中可运用'渐进式叙事疗法'，引导患者逐步复述事件细节，并协助其重构对创伤的认知，例如强调自身应对能力而非灾难本身。家属培训亦是关键，需指导家属用'非评判性倾听'支持患者情绪表达。创伤后应激反应患者常伴随焦虑和麻木或过度警觉，需在接诊初期通过倾听和共情建立信任关系。护理人员可采用'安全岛想象'技术，引导患者聚焦平静场景以缓解急性应激；同时评估自杀风险并提供即时心理资源，帮助其重建安全感，为后续治疗奠定基础。针对躯体化症状明显的患者，可实施每日-分钟的呼吸调节或渐进式肌肉放松训练，降低交感神经兴奋性。结合正念冥想引导其关注当下感受而非创伤记忆，并通过'身体扫描'技术识别并释放紧张部位。护理人员需示范标准化操作流程，同时记录患者反应调整方案，强化自我调节能力以预防长期PTSD发展。创伤后应激反应的心理支持策略严格无菌操作与环境控制：多发伤患者因免疫功能受损易发生感染，接诊时需严格执行手卫生及器械消毒流程。伤口处理前应评估污染程度，采用生理盐水或碘伏清洁创面，并保持诊疗区域干燥和通风。使用一次性敷料覆盖开放性伤口，定期更换以减少交叉感染风险。对于严重创伤患者，建议在层流病房进行清创手术，术后监测体温及白细胞变化，早期识别感染征象。A分阶段伤口管理策略：急性期应优先控制出血与清除坏死组织，使用生理盐水反复冲洗开放性伤口，并根据污染程度选择抗生素覆盖。亚急性期需关注肉芽组织生长情况，采用湿润性敷料促进愈合，如透明薄膜或水胶体敷料；若出现脓液或坏死，则改用抗菌湿纱布并加强清创。慢性期伤口应结合负压封闭引流技术，并定期进行细菌培养调整抗生素方案。B多发伤特殊感染防控要点：复合伤患者常合并挤压综合征和开放性骨折等高危因素，需在接诊时标记所有伤口位置并分级处理。对于合并烧伤或腹部外伤者，应优先处理威胁生命的损伤，同时对暴露的骨质/肌腱进行临时覆盖保护。营养支持方面需保证每日蛋白质摄入＞g/kg，并监测血糖水平以降低糖尿病患者感染风险。此外，建立多学科团队交接班制度，确保伤口记录包含渗出物性质和疼痛评分及愈合进度等关键信息。C感染预防与伤口管理要点多发伤患者需通过视觉模拟评分或疼痛行为量表动态评估疼痛程度，结合损伤部位和合并症及药物过敏史制定个体化方案。轻中度疼痛可首选非甾体抗炎药，重度疼痛需联合小剂量阿片类药物，同时监测呼吸抑制风险。神经阻滞或局部麻醉技术可作为补充，减少全身用药副作用。镇静需求需基于患者躁动原因和生理状态及治疗配合度综合判断。轻度焦虑可用苯二氮䓬类药物，中重度躁动或机械通气患者可选择丙泊酚或右美托咪定，兼顾血流动力学稳定。实施镇静时需持续监测意识水平和呼吸功能及循环指标，避免过度镇静导致缺氧或低血压。采用药物和非药物手段协同作用以优化镇痛效果并降低单一药物剂量。例如：阿片类药物联用神经安定剂可减少用量；区域阻滞麻醉结合口服NSAIDs能有效控制躯干或四肢疼痛。同时需注意药物相互作用，如阿片类与苯二氮䓬类合用可能加重呼吸抑制，应权衡镇痛需求与风险，并根据患者反应动态调整方案。疼痛控制及镇静方案选择并发症的预防与处理休克早期识别关键指标：多发伤患者出现收缩压＜mmHg或较基础值下降＞mmHg和心率＞次/分和呼吸急促＞次/分时需高度警惕休克。伴随意识模糊和皮肤湿冷苍白和毛细血管再充盈时间＞秒等表现，提示有效循环血量不足。应结合创伤机制和出血部位及实验室指标综合判断，早期干预可显著改善预后。液体复苏核心原则：遵循'黄金分钟-白金分钟'理念，优先开放至少两条静脉通路，首选晶体液进行快速扩容。初始目标为分钟内输注-L，维持收缩压≥-mmHg和尿量＞ml/kg/h。避免过快输注导致肺水肿或组织水肿，需动态监测CVP和ScvO₂及血乳酸水平，个体化调整输液速度与种类。动态评估与个体化调整：液体复苏过程中需持续评估患者反应，若血压回升但尿量未改善或中心静脉压升高提示容量过负荷。存在凝血功能障碍时应早期联合使用血液制品，合并张力性气胸或活动性出血者需优先处理原发病变。避免机械通气过度正压影响回心血量，结合目标导向策略优化复苏效果。休克早期识别与液体复苏原则多发伤患者常因胸部损伤或肺挫伤导致呼吸衰竭，需密切监测血气分析及氧合指数。实施机械通气时采用肺保护性策略，设置低潮气量和限制平台压≤cmHO，并根据病情调整PEEP水平以改善氧合。同时注意半卧位和翻身拍背促进排痰，预防VAP发生。需警惕ARDS进展，及时评估肺顺应性及液体管理，避免过量输液加重肺水肿。针对创伤后低血容量或心源性休克患者，建立多路静脉通路进行积极液体复苏，遵循'晶体液+胶体液'阶梯方案，并监测CVP和ScvO等指标指导补液速度。对持续低血压者需联合血管活性药物，同时通过动脉导管监测MAP维持≥mmHg。注意观察末梢循环灌注情况，记录每小时尿量及乳酸水平变化，警惕脓毒症诱发的多器官功能障碍。创伤后休克和肌红蛋白沉积或药物毒性易引发AKI，需动态监测尿量和血肌酐及尿比重。实施目标导向液体管理，避免过度复苏导致肺水肿同时防止灌注不足。使用利尿剂时评估肾前性因素，限制造影剂等肾毒性药物应用。对于无尿或严重代谢紊乱者，及时启动CRRT治疗，设置超滤率-L/h，维持血流量-ml/min，并监测抗凝效果及管路通畅性。器官功能衰竭的护理干预抗凝药物应用：根据患者凝血功能和出血风险及伤情程度，合理选用低分子肝素或普通肝素进行皮下注射。需监测APTT或抗Xa活性，注意过敏史和肾功能状态。创伤后-小时若生命体征稳定，可逐步启动药物预防，但需警惕硬膜外麻醉患者出血风险。早期活动与康复指导：鼓励患者在医疗允许范围内尽早进行踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，每日至少完成组/每组分钟。护理人员需协助制定个性化活动计划，监测肢体肿胀和疼痛及皮肤颜色变化。对卧床患者加强足部被动屈伸锻炼，每小时变换体位一次以改善血液循环。物理预防措施：早期应用梯度压力袜或间歇充气加压装置，通过外部压力促进下肢静脉回流，减少血液淤滞。建议术后-小时内开始使用，需评估患者皮肤完整性及手术部位情况，避免压迫伤口。对于严重创伤或出血风险高的患者，优先选择非药物物理方法。深静脉血栓的预防措施多发伤患者因创伤部位复杂，易合并需氧菌和厌氧菌及耐药菌感染。接诊时应根据创伤类型和污染程度及患者基础疾病，小时内启动广谱抗生素覆盖革兰阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌，并结合当地细菌耐药数据调整方案，避免过度使用导致耐药或二重感染。入院后需持续监测患者体温和炎症指标及影像学变化。-小时内根据病原学结果及时降阶梯治疗，缩窄抗菌谱。对免疫抑制或存在坏死组织的患者延长疗程至感染控制；若无明确病原且临床改善，则在-天后停药，避免长期使用增加毒性反应及耐药风险。涉及多个感染灶时，优先选择覆盖多重病原的广谱抗生素，必要时联用抗厌氧菌药物。需评估药物相互作用及肝肾毒性，尤其对合并休克或器官功能不全者调整剂量。同时加强创面清创和控制血糖及营养支持，减少抗生素依赖，并通过微生物学监测指导精准用药，降低耐药性发生率。多器官感染的抗生素合理使用护理团队协作与案例分析多学科快速响应机制：在多发伤救治中，急诊科和外科和麻醉科及ICU需建立无缝衔接的协作流程。接诊时由创伤小组组长统筹，各专科医生同步评估患者生命体征与损伤部位，通过实时信息共享确定优先处理顺序。护理团队负责协调医嘱执行，并记录动态变化向团队反馈，确保救治效率最大化。技术整合与信息互通：依托电子病历系统和移动通讯平台，实现影像资料和检验结果及手术进展的实时共享。例如麻醉科医生可远程调取CT扫描判断内出血情况，外科团队提前准备术中预案；护理人员通过智能穿戴设备监测患者体征变化，并即时推送至协作组群，减少信息传递延迟，提升决策精准度。持续改进与质量评估：定期召开跨学科病例讨论会，分析救治流程中的瓶颈问题。如某次多发伤案例因影像科与手术室衔接耗时过长导致延误，团队可优化检查-转运路径并制定标准化操作手册。通过PDCA循环持续改进协作模式，并引入模拟演练强化应急响应能力，确保复杂病例救治的系统性与规范性。跨学科合作模式家属沟通技巧与心理疏导方法主动沟通建立信任：在多发伤救治中，家属常因信息不对称产生焦虑。医护人员需主动和及时告知患者病情及治疗方案，使用通俗易懂的语言避免误解。可通过'WH'框架系统化传递信息，并定期更新进展以减少猜疑。同时注意观察家属情绪反应，通过开放式提问如'您对治疗还有哪些疑问'鼓励表达需求，建立双向信任关系。分层心理疏导策略：针对不同阶段家属的心理状态制定干预措施。急性期以稳定情绪为主，采用'共情+事实确认'技术，如'我理解您现在很担心，目前患者生命体征已平稳'。恢复期侧重认知调整，可通过案例对比说明治疗必要性，并引导家属参与康复计划增强控制感。长期随访阶段需关注创伤后应激反应，推荐正念减压练习或心理热线资源，帮助家属逐步适应角色转变。危机沟通与伦理决策支持：面对多发伤患者可能出现的预后不良情况，需运用'SPIKES'模型进行坏消息告知：铺垫→评估认知→传递信息→共情回应→策略讨论→后续跟进。在涉及伦理抉择时，应提供书面材料辅助理解，组织多学科团队会议确保决策透明，并建议家属联络社会工作者协调资源。同时强调尊重患者生前意愿，必要时启动医院伦理委员会协助化解冲突。患者因高速碰撞致胸腹部挤压伤和左侧股骨骨折及颅面骨骨折。入院时血压/mmHg，呼吸急促，CT显示脾脏破裂伴活