中枢神经系统感染基础知识课件

本节重点：中枢神经系统感染概念、病因、发病机制。单疱病毒性脑炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。1

各种病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性\慢性炎症(或非炎症)性改变。病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白中枢神经系统感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概述2概述中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据起病急缓根据感染部位3神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)血行感染概述直接感染CNS感染途径4第一节单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)5Ⅱ型疱疹病毒Ⅰ型单纯疱疹病毒

HSV--嗜神经DNA病毒：包括HSV-1、HSV-2病因&发病机制6病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)7淋巴细胞浸润&小胶质细胞增生,神经元&胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体.包涵体内含有病毒的抗体和抗原是其最有特征性的病理改变。病理81.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:高热\全身不适\头痛\肌痛\咽痛\鼻塞等唇周疱疹史(1/4患者)病程数日至1-2个月临床表现92.神经系统常见症状:

颅内高压表现：头痛、呕吐、意识障碍局灶性神经功能受损表现：偏瘫、失语、癫痫发作精神行为异常、人格改变(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&幻觉)临床表现10临床表现病情数日内快速进展，多数有意识障碍、表现为意识模糊或谵妄，甚至昏睡、昏迷、去皮层状态，重症患者可死于脑疝。此类病毒性脑炎有死亡风险！！111.脑电图弥漫性高波幅慢波,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期12局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查2.影像学检查--CT13额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T22.影像学检查--MRI辅助检查14切记！！一周内MRI、4-5天CT可正常，但不能排除此类疾病，以临床表现为主！！153.脑脊液压力正常或者轻度升高，重症可明显升高。

有核细胞数轻度增多,50-100*106/L,重症可见红细胞蛋白质轻度升高，糖、氯化物正常CSF病原学检测：病程中2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4倍以上增加血与脑脊液的抗体比值《40，均可确诊。PCR:HSV-DNA(+)发病后2周内送检。辅助检查164.脑活检光镜：非特异性炎症改变细胞核内嗜酸性包涵体电镜：细胞核内病毒颗粒CSF病原学检测：2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4倍以上增加PCR:HSV-DNA(+)辅助检查17①口唇疱疹史②急性起病，有高热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状③精神行为异常，癫痫发作&局灶性神经体征，颅内高压表现④

CSF、EEG、CT或MRI检查⑤特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效⑥确诊:PCR检测\急性期与恢复期CSF抗体滴度\脑活检诊断18

肠道病毒性脑炎:夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR

带状疱疹病毒性脑炎:带状疱疹感染\病情轻\CT非出血性&CSF检出该病毒抗体

巨细胞病毒性脑炎:见于免疫缺陷患者,亚急性、慢性起病\PCR

急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓白质受损

脑脓肿:外伤史，MR边界清，有囊壁鉴别诊断19无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15－30mg/(kg.d),静滴,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程更昔洛韦:5~10mg/(kg.d),q12h,14~21d治疗1.抗病毒治疗早期治疗是降低死亡率的关键20

干扰素\转移因子\肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗3.对症支持治疗

维持水\电解质\酸碱平衡,必要时少量输血高热:物理\药物降温脑水肿:脱水降颅压加强护理,预防褥疮合并细菌感染时抗菌治疗恢复期康复治疗21预后多数患者可治愈，少数遗留不同程度后遗症22第二节结核性脑膜炎23结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因和发病机制24脑膜&脑表面--结核结节颅底脑膜--渗出脑室扩张--脑积水镜下：纤维蛋白渗出，多形核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞病理CT增强25起病隐匿,进展缓慢，常缺乏结核接触史结核中毒症状：低热\盗汗\纳差\乏力&体重减轻颅内高压：头痛\呕吐\视朦\意识障碍脑膜刺激症状：颈强直、Brudzinski征、Kernig征阳性临床表现26脑实质损害淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪脑神经损害：动眼神经、外展神经、面神经、视神经临床表现27结核感染证据:结核菌素试验胸部X线平片CSF:压力

外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,糖&氯化物

抗酸染色\结核分枝杆菌培养\PCRCT/MR:辅助检查28结核病史\接触史头痛\呕吐\脑膜刺激征CSF细胞数、蛋白\糖、氯化物含量

CSF抗酸染色\结核分枝杆菌培养\PCR

诊断&鉴别诊断1.诊断291.隐球菌性脑膜炎2.化脓性脑膜炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断30结脑、化脑、隐脑脑脊液鉴别要点

结脑化脑隐脑外观澄清，静置有薄膜混浊澄清压力高高明显升高细胞数（106/L）50－500〉100010－500蛋白（g/L）1－21－101－2糖（mmol/L）降低极低或消失降低氯化物（mmol/L）极低正常降低病原学抗酸杆菌细菌隐球菌

31治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗痨治疗32异烟肼(INH)：抑制DNA合成（杀菌）不良反应：周围神经炎、肝损害利福平(RFP)：干扰mRNA合成（杀菌）不良反应：过敏反应、肝损害吡嗪酰胺(PZA)：（酸性环境中杀菌）不良反应：关节炎、肝损害、尿酸增加治疗1.抗痨治疗33乙胺丁醇(EMB)：影响戊糖代谢（抑制繁殖状态TB菌）不良反应：周围神经炎、视神经毒性链霉素(SM)：抑制蛋白合成（杀吞噬细胞外TB菌）不良反应：肾毒性、听神经毒性

WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平\吡嗪酰胺耐药菌株可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇治疗1.抗痨治疗34适应证:颅内高压、蛛网膜下腔阻塞的重症病人减轻脑水肿抑制炎症反应减轻中毒症状泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药

治疗2.皮质类固醇35适应证:早期椎管梗阻、肝功能异常、复发或耐药情况下辅助鞘内用药异烟肼100mg、地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u鞘内注射,1次/2~3d