病人安全护理高危风险评估及管理

第二章病人安全护理高危风险

评估及管理

第一节传统人力资源模式的风险评估及管理

人力资源(humanresources,HR)着重于帮助现代企业或组织解决企业人力资本运用的问题，是“劳动力管理”和“人

事管理”的现代化概念和称谓。其基本原则为：在正确的时间内把正确的人安排在正确的岗位上。人力资源对于护理工作，

尤其是在病人安全管理工作中起到重要的作用，它是病人安全管理的基础。人力资源利用好了，能够推动护理事业的发展；

反之，便可阻碍护理事业的发展。

一、传统人力资源模式的风险

人力资源在护理工作中主要以排班模式来体现。传统人力资源模式班种是正常班和大、小夜班制，共设6〜7个班种，

采取分组护理工作模式，每名责任护士分管15〜20名病人，每日5次交接班。传统的排班方式虽然保障了责任护士在8小

时内熟悉所分管病人的病情，但存在如下风险。

(1)因所管病人的基础护理、低技术层面的工作、技术性的专业治疗和护理、健康教育等皆由责任护士承担，加之病房

加床多、周转快、手术多等问题，使得责任护士超负荷工作，常常需要加班才能完成岗位职责;没有足够的时间和精力与病

人沟通，健康教育只能见缝插针，质量得不到保障；医护沟通不到位;对外出检查病人的评估和跟踪不到位;护理的岗位层级

没有体现出来。

(2)因班种太多、人力分散，中午和夜班常只有1名护士值班,根本谈不上分层级；同时责任护士和老护士不值夜班，导

致夜间的护理工作仅仅能够完成基本的医疗服务，对于其他一些工作很难顾得上，使病人的医疗安全和健康存在隐患。

(3)因45岁以上老护士、哺乳期护士和见习护士等(占16%)均不能参加传统夜班的排班，患有多种慢性病的护士(占

18%)大夜班时递假条情况普遍，造成护士长排夜班困难，护理人员未能有效使用。值夜班人群以年轻护士为多，由于经验

与技能原因,使病人夜间安全难以保障。

(4)传统排班模式不是以病人的需求为目标，而是以执行和完成工作任务为导向，制定各班种工作职责，造成护士只关

注医嘱的执行和任务的完成情况，忽略病人整体的质量。

(5)每日班种繁多，人力使用分散，大多数护士工作时间以正常班为主，但中午、夜间时段人力匮乏，岗位和职责无法

分层级。

(6)不同职称、年资、能力的护士，岗位和工作职责相同，护士看不到自己专业发展的方向和未来，感受不到护理工

作的归属感和成就感，造成护理人员流失及老护士相继离开临床一线的现象普遍存在，制约了护理专业的发展和人才培养。

因此,传统排班方式阻碍了分层级管理的进程。

二、人力资源管理模式的调整及风险控制

改革传统排班模式，实施护理连续性排班，从而解决了传统排班模式存在的弊端,可以更好地落实护理质量，确保病人

的安全。

(一)各层级人员配置要求

APN各班以小组责任制工作。A班(上午班)设护理组长1〜2名，替班组长1〜2名，责任护士2~3名；P班(下午班)

设护理组长1名，替班组长1〜2名，责任护士1〜3名(按不同科室人力和工作量而定)。责任护士按排班入APN班。A班、

P班组长和替班组长固定6~12个月，责任护士固定3〜6个月，便于对病人病情的了解和护理质量的动态跟踪。N班(夜班)

设当值组长1名，由高年资和高能力护士担任。此外，将部分时段责任护士的工作和职责根据病人需求进行前移和后推，如

治疗班职

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/18

责、打印单据等后推至P班或N班，不需空腹的抽血工作职责由N班前移至A班，以确保各班工作量均衡、合理及饱和。

（二）连续性排班模式的优点

（1）通过护理组长下设责任护士的责任小组形式开展工作，重新调整护士岗位，重组和细化工作职责和流程，界定不

同层级护士的工作内容，分层级使用护士，护理工作从护士单独履行职责转变为责任小组共同完成职责。

（2）落实护士的分层级管理，保证了高年资、有经验的护士在一线岗位，从而将有限的人力用在最需要、最重要的岗位

上，使护理人员合理使用并分层级管理，为病人提供了连续性、层级明确、高质量的护理服务，确保病人的安全。

（3）《中国护理事业发展规划纲要》要求合理调整临床护士队伍结构，提高护士队伍素质，将护理岗位工作职责、技

术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用。

（4）在均衡不同时段人力分布的基础上，重新调整护士岗位、工作职责和流程，以护理组长率领的责任小组形式开展

工作,在每天24小时内为病人提供连续性、均衡的护理服务的同时，理顺了护士的层级和岗位,实现了护士的分层级管理。

（三）各层级护士有相应资质要求及岗位职责

通过护士分层级管理以及连续性排班，层级职责分明，有评估一落实一评价，层层把关，确保病人安全。以《广东省护

理管理规范》为依据，结合APN各级护理人员的职能定位、功能特点及工作内涵，设置了专科护士、护理组长、责任护士

和助理护士岗位（图2-1-1）。

图2-1-1APN连续性护理排班层级构架图

1.护理组长由高级责任护士（指主管护师以上职称，大专以上学历的注册护士）以上人员（包括专科护士）竞争

产生,具有主管护师以上资格或本院优秀护师。护理组长不是第二个护士长她必须管病人，而且是管理危重病人、特殊病人。

通过组长的把关，确立护士应该重点关注的环节或病人，防范了高危病人、高危环节不良事件的发生，确保了病人的安全。

其岗位职责如下：①对危重、大手术、新开展项目的手术，当天或次日手术，特殊治疗、特殊需求、新入院的病人进行基础

评估、转科评估、特殊评估、安全评估并开护嘱；②护理技术的持续质量改进，做好关键性、专科性、疑难等技术的把关及

指导;③护理记录质量改进和管理;④参加医护交班及医疗查房；⑤组织护理查房，提请护理会诊;⑥有计划地进行健康教育

（入院、出院，手术前、中、后，检查前、中、后，特殊用药，专科护理指引等），与各部门进行沟通协调；⑦特殊、危重病

人护理计划的制定与实施;⑧保持团队的积极性，护士长不在时，行使护士长的行政管理权力；⑨执行各种上报制度；⑩科

室物品的质量把关、联系和维修跟踪；包腰待病人及家属的咨询，跟进医嘱、护嘱的落实情况。

2.责任护士由未竞争上护理组长的高级责任护士和初级责任护士（有执业证并注册的执业护士）担任。其岗位职

责：严密观察自己所分管床位病人的病情变化并随时报告;运用护理程序开展临床护理工作，在评估的基础上完成所分管病

人技术性的专业治疗和护理工作。

3.助理护士即护校毕业未注册的护士，其在责任护士指导下完成低技术性的护理操作并落实基础护理工作。

（四）效果评价

1.连续性排班对病人的影响连续性排班体现了对病人护理工作的连续性，为病人提供了无缝隙的护理。交接班次数

由5次/日减少到3次/日，且P班和N班的交接时间提前到22：00,交接班时护士精神状态好，不影响病人休息，工作衔接

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/19

更好,降低了护理安全隐患，保障了护理服务的均衡性，使传统薄弱时段红灯率和应铃时间大大减少。健康教育由护理组长

专责落实,使专科护理质量有效提升。

2.APN连续性排班对护理管理的重要性各专科的护理质量管理由APN班或“二八班”等连续性排班的护理组长和

当值组长落实,其工作重心为全科护理质量的监控和指导，特别是对危重和需要特殊治疗病人的护理工作,认真落实并严格把

关。他们跟科主任一起查房，对病人的病情了解更为深入，能更好地安排和指导下级护士完成当天的护理工作，更快地落实医

生的治疗方案。在护理交接班中落实了护理查房，提高了护士的专业知识水平，也提高了护士对高危病人的甄别，预防了不

良事件的发生。此外，连续性排班和分层级管理对高危风险和危重病人由专业的人员护理，确保了高危病人的护理质量，预

防了高危环节不良事件的发生，为护理工作保驾护航。

第二节护理核心制度执行中的风险评估及管理

一、护理查对制度管理

查对制度是护理工作中的核心工作制度，认真严格执行查对制度是确保病人安全的关键环节。《三级综合医院评审标准

实施细则》2011版中，将“建立查对制度，识别病人身份”作为病人安全的评审重要指标。

(-)查对制度执行中的安全风险

在管理上,缺乏有效的监督机制，缺乏查对流程指引或流程设计缺陷，可操作性不强，导致护士在执行中无法掌握关键

的查对环节及内容。在认识上,护士未认识到查对制度是最重要、最核心的制度，是从一些血的教训得来的，忙乱时会跨越

底线，流程能减则减，能不做就不做，甚至违反核心制度及操作流程,遇不清楚的医嘱，因为忙就抱有侥幸心理，凭感觉或

习惯执行医嘱，疏于追查。护士查对时抓不住内容的关键环节，方式、方法不正确，导致失误。

(二)查对制度执行中的安全管理目标

(1)护士在诊疗过程中严格遵循诊疗规范、病人身份识别制度及查对制度，做到“三查七对

(2)及时纠正潜在及存在的查对安全隐患，确保病人安全。

(3)正确执行手术安全核查制度：术前准备制度的落实，执行率100%；手术部位涉及有双侧、多重结构(手指、脚

趾、病灶部位)、多平面结构(脊柱)的手术时，需标记手术部位。

(三)查对制度的风险管理

1.原则

C1)全院统一就诊病人的唯一的身份标识管理，重点部门实行条形码管理。

(2)严格执行查对制度，同时使用姓名、出生年月、性别、病历号、床号等两种或以上的方式识别病人身份,确保病

人身份正确。

(3)严格遵守标本采集、给药、发放特殊饮食、输血、配血、手术、特殊检查等高风险环节的查对流程，及时纠正

潜在及存在的安全隐患，确保对正确的病人实施正确的治疗护理，保障病人安全。

(4)完善关键流程及落实急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转科交接的流程及病人身份识别措施。

2.查对环节的风险管理如表2-2-1。

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/20

表2-2-1查对制度的风险管理

风险管理

风险评估

应急处理预防管理

L发现错误，立即停止执行医嘱

医嘱处理错误：1.使用电子医嘱.尽量避免再次录入或转抄。确需转抄,应严格执行核对程

1.医嘱录入错误；理解医2.忠实于医嘱原文，修正后再次双序，并由转抄和执行者签名确认

嘱内容不正确；计算机人核对2.电子医嘱要核对医嘱内容是否合理，有无剂量、用法、给药途径、发药

系统出错显示医嘱内容3.如果已执行,应立即报告医生及地点等错误、漏项及医嘱的执行状态

不合理或漏项时处理，阻断或降低对病人的损3.疑问医嘱须询问清楚方可录入或执行

2,医嘱执行错误（服药、害，安慰病人，加强医患沟通，4.各班下班前检查新开医嘱处理情况

注射、输液、治疗、饮密切观察病情变化，并做好记录5.每天总对医嘱一次，所有医嘱必须经双人核对正确方可执行抢救口头医

食错误）：查对指引不清4.按不良事件报告流程上报及处理6.嘱：执行前复述一次药名、剂量、用法，待医生确认才执行，并留下安甑

晰，查对方法不正确,病再次核对

执行服药、注射、治疗前严格执行“三查七对”，检查药物是否有变质、

人身份识别错误。不执7.

行查对制度及流程，省浑浊、紊状物、药瓶裂缝、瓶盖松动，输液袋渗漏、失效、标签不清等

略查对内容及关键流程情况。摆药后需双人核对正确后执行严格执行病人身份识别制度，使2

种以上的方法识别病人身份

8.

易过敏药物给药前询问过敏史

9

10.病人如果提出疑问,应及时核对无误后方可执行

3.输血错误：包括配血标本1.发生配血标本采集错误，应立即交叉配血采集查对:

采集错误及输血错误在双人核对确认病人身份后重新1.正确识别病人身份：双人带病历到床边核对交叉配血单病人血型验单、

抽血送交叉配血试管标签、手腕带的病人资料一致（病人床号、姓名、性别、年龄、住

2.可疑输血、溶血反应立即停院号、病区等）

2.血液不能从正在补液肢体的静脉中抽取

止输血，更换输血管道。0.9%氯3.对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核

化钠溶液维持静脉通道，报告医对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及

生，配合抢救。严密监测生命体标签

征及病情4.禁止同时进行2人或以上配血标本采集操作

变化,做好抢救记录领取血液的查对:

3.可疑溶血反应，重新核对配血、1.执行三查，一查配发血报告单受血者科室、床号、姓名、性另叭住院号、

领血报告单，病人资料，血袋标血型、血液品种、输血量与输血领血单相同，交叉配血结果。二查血袋

签，受血者与献血者AB0血型、标签：血袋号、血型、血量、血液品种、血液有效期与配发血报告单相

Rh血型等资料；抽取病人血样连同。三查血液质量：血袋有无破损渗漏，血液有无变色及凝块

同剩余血送输血科重新检测；通核对无误发血者及护士在输血领血单上签名，血袋放铺上无菌巾的清洁

知血库工作人员2.容器内取回

4.医护及时与家属沟通，一旦引发

医疗争议或纠纷，医患双方当场输血前病人查对:

用无菌巾包裹使用过的剩余血袋1.2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、

输血管、冲管用的生理盐水等实血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核

物，用专用封条封口，双方签名对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上相符

确认。并立即报告护士长、主任用物查对：袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，无溶血、凝

5.按不良事件报告流程上报及处理2.血块,无变质后方可使用。输血器及针头在有效期内

输血时查对：

1.由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床边核对床号，

,询问病人姓名，查看床头卡、病人手腕带资料,询问血型以确认受血者，

鼓励病人参与核对

2,每袋血输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道禁止同时进行2人或

3.以上输血操作

输血后查对：

1.核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血

编号、献血者姓名、采血日期,并签名

2.将交叉配血报告单贴在病历中，血袋送回血库至少保存1天

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/21

病人的高危风险评估及管理如表2-2-2o

表2-2・2病人的高危风险评估及管理

风险管理

风险评估--------------------------------------------------

应急处理预防管理,反思

本例是一起因违反输血1.立即双人床边重新确认受血者1.加强护士安全意识1.完善系统是有效防范错误的

查对制度导致的配血标本身份，抽血，送血库重新做交叉教育，严格遵守查方法：查对流程环环相扣，事

采集错误事件。配血试验对制度及操作规件中如果病人是第一次检测

根本原因：护士长立即调查事件，分析原程，落实配血、输血血型如果无配血申请单的血

1.护士没有严格执行因，并召开全科护士会议，分析床边双人查对，正型提示，如果无血库检验人员

查对制度、交叉配血事件，讨论持续改进措施确执行查对方法严格核对及用血信息系统

标本采集的查对程序向科主任及护理部报告事件发2.流程改进：.的警示，将会发生严重的输血错

2.确认受血者身份的方生的过程及改进措施，并书面报（1）禁止护士集中执误

法不正确，没有采取2告护理部行不同病人配血2.安全理念及严守制度是防范

种以上的有效方法识标本的采集或输血错误的措施事件反映了护理

别病人身份，没有查操作管理者对护士的工作习惯及

对病人的手腕带（2）2名医护人员同工作中的存在关键问题监控

时到床边执行配缺位及护士慎独性不足虽然

血、输血双人床边，有严格的查对制度及指弓I,但

核对，认真核对手实际上没有执行，等于一纸空

腕带资料与配血文，从而导致错误的发生

申请单、试管标签

相同，采取至少2

种方法（姓名、性

另IJ、住院粤等）识

别病人身份，确认

受血者

3.护长跟踪落实情况，

对重点环节进行质

量监控，严守安全

底线

二、查房制度

护理查房是保证护理质量的重要措施。护理三级查房，通过上级护理人员对下级护理人员进行检查、指导、发现和分析

问题，有效地控制了护理质量的薄弱环节，提出预防性护理措施，及时对护理计划方案进行修改和补充,及时解决潜在的安全

隐患，促进护理计划的落实。

（一）查房制度执行中的安全风险

为病人提供的服务和质量不均等，没有依靠团队的集体智慧，而是依据护士个人的能力和护理经验处理问题，变成护士

个人应对风险，难以保证服务和质量的同一性，使保证服务和质量成为空话，护理的高危病人和纠纷难以察觉，病区重点对

象的护理质量难以保证,护士的专业能力和价值难以提升。

（二）查房制度执行中的安全管理目标

（1）体现层级管理突出专业质量。护士长、组长与责任护士查房，运用集体智慧，共同面对病人的风险和存在的问题，

运用护理程序，制定护理计划，为病人提供均等、优质的服务和质量，确保病人安全。

（2）根据“二八定律”制定高危病人、重点对象及纠纷病人的护理应对措施，杜绝或减少护理缺陷，确保病人安全。

（3）培养护土，帮助护土成长。

（三）护理查房执行中的风险管理

通过“9个明确”抓查房制度的落实，确保查房质量（表2-2-3）。

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/22

表2・2・3护理查房执行中的风险管理

内涵

.一级查房二级查房三级查房

项目

明确查房的形式一级查房二级查房三级查房

明确查房人管床的责任护士护理组长或高级责任护士护士长或专科护师

明确参加人员管床的责任护士、学生护理组长或高级责任护士、管床的责任护士、护士长或专科护师、护理组长、高级责任

学生护土、管床的责任护士、学生

明确查房时间按病人级别护理要求每班交接前后每周2次以上

明确查房目的1.跟进前期护理工作，观察肩情1.有针对性指导下级护士1.指导、培训护士

2.评估了解病人的需求，落实护理2.解决疑难问题2.解决疑难问题

措施3.进行护理质量控制3.检查核心制度落实情况

3.持续跟进病人的护理效果4.了解病人对护理工作及护理质量的看

法

5.改善工作流程

明确查房重点对象1.新收危重、手术、特殊检查治疗病人

所有分管病人1.新收危重、手术、特殊检杳治疗病人

2.病重、病危、病情变化病人

2.病重、病危、病情变化病人

3.诊断未明或护理效果不佳的病人

3.诊断未明或护理效果不佳病人

4.潜在安全隐患的身危病人

4.潜在安全隐患的高危病人

5.压疮评分属身危的病人、二期以上压

5.压疮评分属高危的病人、二期以上压疮病

疮病人

人

明确查房方法1.询问病人1.询问病人、了解病人全面情况1.询问病人，了解病人全面情况

2.监测、观察各项生命体征2.利用护理工具评估病人2.利用护理工具评估病人

3.查看病历3.查看病历

4.听取下级护士汇报4.听取下级护士汇报

5.检查护理记录单.

明确查房程序1.每天对所管床位病人按级别护L对危重病人、特殊病人、重点病人的病情1.护士长或专科护士根据各组病人病情

理要求进行查房和需要，结合当天上班护士的情况进行护或有护理问题存在的病

2.对病人的病情进行观察、分析、理查房•人进行有针对性的查房

判断，随时执行、修正护理措2.管床责任护士汇报病人的护理措施和实施2.听取护理组长或高级责任护士对病人

施效果的病情汇报，了解病人对护理工作的

3.做好病人护理记录3.护理组长或高级责任护士听取汇报后，评评价，包括基础、专科护理，健康教育

估病人的病情、护理措施是否正确、执行是否到位，护理记录与实际护理是否

是否到位、护理的风险环节，对该病人的相符

护理措施提出指导性意见，也可对下级护3.对查房发现的问题分析讲评，指导护

土或护生提问，了解她们的业务水平，进行理组长及管床护士护理工作

有针对性的指导4.对查房中遇到的疑难问题或护理新知

4.查房过程中，根据病人的病情和专科护理识、新技术，组织专题的学习讨论

工作需要，由上级护士向其他专科提出护5.对存在的问题进行流程改造

理会诊申请

5.管床责任护士将查房的客观情况记录在护

理记录单上，并落实上级护士提出的护理

措施

明确查房的要点管床责任护士的能力高低直1.找出工作中的薄弱环节确定查房1.及时了解学科新动态和新观点

控制接影响护理查房质量，组长每天评要点，主要为病人解决什么问题，让护士2.对于查房中存在的问题，及时组织讨

估管床责任护士的能力并给予支持充分了解此次查房的目的与方向论，制定新的工作流程与指引

2.不要将护理查房与业务学习相混淆，只讨

论疾病的护理，不结合病人的实际问题，

只见疾病不见人

3.查房后要动态跟踪护理效果，对于已解决

的问题及时做出评价，对新产生的问题及

时制定护理措施，使护理查房达到满意的

效果。要多样化，有提问、回答、补充，

形成一个全员互动的学习氛围，注意控制

时间在15分钟内

第二章病人安全护理高危风险评估及管理/23

查房流程及要点说明如图2-2-1。

查房流程关键点

图2・2・1口腔查房流程及关键点

24/病人安全高危风险评估及护理管理(附案例)

三、交接班制度

交接班是护理工作的重要环节，是加强护理工作连续性，保证病人的治疗、护理不间断的必要措施。交

接班在护理工作中起着承上启下的作用，直接关系到病人病情观察的整体性和连续性。

(一)交接班执行中的风险

不执行医护大交班，从医护沟通的角度对病人的病情缺乏整体了解，不能达到有效的沟通和共识;对全科病人管理存在

的问题如社保、抗菌药物的使用、住院时间及高危风险、特殊要求等不能有效沟通;没有执行床边交接班，护士不能借助团队

对病人的问题提供连续性的、有效的护理。

交接班制度执行中的安全管理目标

医护达到有效的沟通、共识，对病人及科室管理的重点予以关注和解决。

准时交接并对高危病人、重点对象及纠纷病人提供有针对性的应对措施，杜绝或减少纠纷，确保病人安全。通过

护士床边交接班提供相互学习和分享的平台，培养和指导护士，提升其专业能力和解决问题的能力。

准确、清晰交接病人病情，保证病人护理的连续性。

交接班制度执行中的风险管理

通过“5个明确”，确保交接班制度的执行(表2-2-4)。

表2-2・4交接班制度执行中的风险管理

项目内容内容

接班护士：

交班护士：

备内容⑴各班提前15分钟到岗，清点毒、麻药，贵重物品等

(1)检查医嘱落实情况

(2)N班与A班交接时,A班组长与责任护士要提前15分钟巡

(2)重病人及特殊处理病人的护理记录

视本组病人,落实病人外出检查及评估工作，检查病人标

(3)巡视危重病人和新入院病人，做好交班

本留取及服药情况

(4)保持病区环境整洁、安全

明确交接班的形式护士床边交接班

医护大交班

明确兹班的地点明病人床边

医生办公室

确交接班的内容床边交接班：

医护大交班：

1,床边交接班进入病房顺序：交班者-接班者-护士长。站位：

总交班内容：

1.左侧-交班者，右侧-接班者，床尾-护士长

(1)病房整体情况病人总数一级护理人数危重

病人、抢救病人、出入院、转科、转院、夜班新

2.交接班者共同巡房，重点查看对象：危重、新收、病情变化、

收、分娩、手术、死亡人数

手术、多管道、特殊检查治疗、使用特殊药物、存在安全隐

(2)专科特殊内容重症监护人数，吸氧、特殊仪器患的病人(压疮、压疮评分高风险、留置深静脉、动脉穿刺、

监护、特殊操傕特殊管道的人数及床号如气

约束、行为异常等病人)

管切开、深静脉穿刺的床号及人数，存在安全