临床糖皮质激素作用机制及神经系统疾病中应用方法

临床糖皮质激素作用机制及神经系统疾病中应用方法糖皮质激素（GCS）是由肾上腺分泌的，是机体内极为重要的一类调节分子，它对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素。GCS在神经系统疾病中应用广泛，合理地使用GCS，能够缓解神经系统疾病患者症状，从而改善其生活质量。。作用机制GCS是一类甾体类激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克的作用，具体作用机制见图1。图1GCS作用机制适应证及使用剂量常用GCS包含短效、中效、长效，使用剂量及方法均不相同，最常用的药物为中效GCS泼尼松和甲泼尼松。1.多发性硬化症（MS）一线治疗使用，大剂量甲泼尼龙冲击治疗（IVMP）。（1）治疗原则：一线治疗、短疗程、大剂量。（2）具体用法①成人从1g/d开始，静脉滴注3～4h，共3～5d，神经功能缺损明显恢复可停用，恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙60～80mg，1次/d，每2d减5～10mg，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次给予IVMP或改用二线治疗。②儿童按体质量予以20～30mg/（kg·d），静脉滴注3～4h，1次/d，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服醋酸泼尼松或泼尼松龙1mg/（kg·d），每2d减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次IVMP或给予1个疗程大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。（3）常见不良反应：血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松，股骨头坏死等。2.重症肌无力（1）足量足疗程治疗方法①醋酸泼尼松按体重0.5～1.0mg/（kg·d）清晨顿服，最大剂量不超过100mg/d。②5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙，一般2周内起效，6～8周效果最为显著。③75％轻、中度MG对200mg泼尼松具有很好反应，以20mg起始，每5～7d递增10mg，至目标剂量。达到治疗目标后，维持6～8周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg，至20mg后每4～8周减5mg，酌情隔日口服最低有效剂量，过快减量可致病情复发。④使用糖皮质激素早期更容易出现症状加重，可先使用IVIG或PE使病情稳定后再使用糖皮质激素，并做好开放气道的准备。（2）难治性重症肌无力IVMP需在具备机械通气设施和设备条件下审慎使用。（3）常见不良反应食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等。3.脑膜炎（1）细菌性脑膜炎使用剂量：地塞米松的推荐剂量为0.15mg/（kg·d），6h/次，2～4d，应在抗菌治疗开始前或同时使用，在开始抗菌治疗后4h内仍可应用。（2）病毒性脑膜炎使用剂量：地塞米松10～15mg/d，疗程5～7d。激素能否改善病毒性脑炎的长期预后仍有待进一步临床研究确认。4.自身免疫性脑炎（1）糖皮质激素冲击联合血浆置换或者免疫吸附治疗；治疗1周后无明显改善的患者，可尝试IVIG治疗。（2）甲泼尼龙1000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40～80mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1mg/（kg·d），2周（或者口服甲泼尼龙，按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙）；之后每2周减5mg。（3）轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。5.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（1）泼尼松1mg/（kg·d）或60mg/d开始，维持4周，之后缓慢逐渐减量，根据临床好转情况，每2～4周减5～10mg。（2）治疗有效，可在6个月左右减量至20mg/d或以下维持；病情稳定者，早期每半年或1年评估是否可进一步减量或停药，长期维持者可1～2年评估1次。（3）病情较重者，可选择甲泼尼龙冲击治疗，500～1000mg/d静脉滴注，连续3～5d之后改为口服维持。6.急性脊髓炎（1）急性期可采用大剂量甲基泼尼松龙短期冲击治疗，连用3～5d，有可能控制病情进展，通常3个月后临床表现明显改善。（2）地塞米松静脉滴注，10d左右为一个疗程。后改用泼尼松口服，随病情好转可逐渐减量停药。（3）用激素期间注意补钾、补钙、保护胃黏膜，并且注意激素的不良反应。7.多发性肌炎（1）初始泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），晨起顿服，维持4～8周左右开始递减，减量速度通常是高剂量时每1～2周减5mg，至30～40mg/d以下时每1～2个月减2.5～5.0mg。（2）根据情况调整减药速度，可减停或小剂量维持。（3）临床缓解并稳定、肌酸激酶基本正常、肌电图无自发电活动时可以考虑停药，激素疗程一般在2～3年甚至更长。（4）对于症状严重的患者，口服之前进行甲泼尼龙冲击治疗，剂量为1000mg/d静脉滴注，每3～5d减为对半剂量。（5）为防长期使用糖皮质激素的不良反应，需要同时补钾、补钙、保护胃黏膜并监测血压、血糖、血脂等。8.前庭神经炎（1）急性期应给予短期小剂量糖皮质激