三章心律失常课件

第三章心律失常三章心律失常第一节概述心脏传导系统的解剖心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成；它们包括：窦房结-结间束-房室结-希氏束-左右束支-普肯耶纤维网。三章心律失常△心律失常的分类一、冲动形成异常㈠窦性心律失常⑴窦速；⑵窦缓；⑶窦性心律不齐；⑷窦性停搏；㈡异位心律⒈被动性异位心律：逸搏；逸搏心律；⒉主动性异位心律：早搏；阵发性心动过速；房扑-房颤；室扑-室颤；三章心律失常二、冲动传导异常⒈生理性：干扰及房室分离；⒉病理性：⑴窦房传导阻滞；⑵房内传导阻滞；⑶房室传导阻滞；⑷束支或分支（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞；⒊房室间传导途径异常预激综合征；三章心律失常三、心律失常的发生机制㈠冲动形成异常⒈异常自律性；⒉触发活动：是指心房心室希氏束普可耶组织在动作电位后产生除极活动即“后除极”；㈡冲动传导异常折返激动；三章心律失常四、心律失常的诊断⒈病史；⒉体格检查；⒊ECG-动态ECG；⒋运动试验；⒌食管ECG；⒍临床心电生理检查；三章心律失常☆心房颤动一、病因㈠房颤可见于正常人；㈡房颤常发生于原有心血管疾病者如风心病；冠心病；高心病；肺心病；甲亢；心肌病等；㈢心房纤颤的发作可呈阵发性，也可呈持续性。三章心律失常二、临床表现房颤症状的轻重取决于心室率的快慢、原有心脏功能的状况、持续时间的长短等因素。⒈心室率超过150次/min时，可发生心绞痛与充血性心力衰竭；⒉房颤并发体循环栓塞的危险性很大；⒊听诊时可发现“三个不一致”征象；三章心律失常⒋当房颤患者突然呈现为规则的心室律时应考虑；⑴恢复窦性心律；⑵转变为房性心动过速；⑶转变为固定的房室传导比率的房扑；⑷发生房室交界区性心动过速或室速；⑸若心室律慢而规则（30~50次/min），提示出现完全性房室传导阻滞；三章心律失常三、心电图检查ECG特征：⒈P波消失，带之以小而不规则的、形态与振幅不一的f波；频率350~600次/min；⒉心室率绝对不规则（R-R间期绝对不规则）；⒊QRS波群形态和时限通常正常；若心室率过快，可发生室内差异性传导（QRS增宽变形）；三章心律失常四、治疗㈠急性房颤（指初次发作的房颤且在48小时以内）⒈减慢快速的心室率静注洋地黄（西地兰）、β受体阻滞剂（普奈洛尔等）或钙通道阻滞剂（维拉帕米）；三章心律失常⒉复律若48小时仍不能自行恢复窦性心律，则应采取药物或电击复律。

IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药均可能转复房颤；药物复律无效时可改用直流电复律；三章心律失常㈡慢性心房纤颤根据慢性房颤发生持续状况，可分为阵发性、持续性和永久性三类。⒈阵发性房颤常能自行终止；⒉持续性房颤不能自动转复为窦性心律；可选用药物复律（普罗帕酮、胺碘酮及索他洛尔）；能否成功则与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。三章心律失常

目前认为，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，其预后与经复律后维持窦性心律者并无明显的差异。⒊永久性房颤（指慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者）治疗目的应为控制房颤过快的心室率。可选用地高辛、β阻滞剂或钙拮抗剂。三章心律失常㈢预防栓塞并发症有栓塞高危因素者，可口服华法令林（按凝血酶原时间国际标准化比值维持在2.0~3.0之间）；无高危因素者可口服阿司匹林（300mg/d）。心室率慢的房颤患者，若耐受良好，则除预防栓塞并发症外，无需特殊治疗。三章心律失常☆室性期前收缩一、病因正常人和各种心脏病患者均可发生室性期前收缩（室早）。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。室性期前收缩常见于冠心病、风心病、心肌炎、电解质紊乱、洋地黄中毒等病理情况。三章心律失常二、临床表现患者可感心悸（一种类似电梯快速升降的失重感）或代偿间歇后有力的心脏搏动。听诊：室早后出现较长的停歇；多仅能听到第一心音；桡动脉搏动消失或减弱。三章心律失常三、心电图检查ECG特征：⒈提早发生的QRS波群，宽大畸形，时限超过0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；⒉配对间期恒定；⒊室性期前收缩后常出现完全代偿间期；⒋室早的类型：二联律；三联律；单源性室早；多单源性室早；成对性室早等。三章心律失常三、治疗㈠无器质性心脏病如无明显症状，可不做治疗；如症状明显者，治疗以消除症状为目的。作好解释工作。避免诱因。可选用美西律等药物；三章心律失常㈡急性心肌缺血

AMI患者目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若AMI发生窦速与室早，早期应用β受体阻滞剂有可能减少室颤的危险。急性肺水肿或严重心衰并发室早时，应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱-低钾低镁。三章心律失常㈢慢性心脏病变

MI后或心肌病患者常伴有室早；应避免应用IA类药物治疗AMI后室早。此类患者如有频发性室早出现，采用胺碘酮治疗可有效。β受体阻滞剂对室早疗效虽不显著，但能降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。三章心律失常☆房室传导阻滞房室传导阻滞（A-VB）是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。其阻滞可以发生在房室结，也可以是希氏束以及束支等不同部位。三章心律失常一、病因由于房室结的结区传导速度慢而不均匀，房室结的主干又位于左右房室环的瓣环间，房室束主干、分支的近端均呈小束支状，故而小范围的病变或手术、先天畸形等因素即可损伤其结构和传导功能；是A-VB的好发部位。三章心律失常

常见病因包括：⒈急性局灶性或弥漫性心肌炎；⒉各种器质性心脏病；⒊传导系统或心肌纤维化退行性变；⒋药物因素；⒌损伤性改变；⒍传导系统的功能性改变；⒎先天性心脏传导系统缺陷；三章心律失常

在A-VB的病因中，儿童和青少年多为心肌炎症所致；而老年人则以原因不明的传导系统纤维化及冠心病为多见。不同病因所导致的A-VB临床预后是不同的—

急性炎症为病因者多随炎症的消退而好转；传导系统的纤维化和退行性变多进展为持续性。三章心律失常二、临床表现㈠Ⅰ度A-VB多无症状，听诊可有第一心音减弱；㈡Ⅱ度A-VB⑴Ⅰ型—可有心脏停跳感；听诊有心脏脱漏；⑵Ⅱ型—常有疲乏头昏、心功能不全甚至昏厥抽搐；当A-V传导比例规则时心律则规则。三章心律失常㈢Ⅲ度A-VB的症状⒈当心室自主节律未及时建立，则出现心室停搏；⒉若自主节律点较高恰位于希氏束下方时：心室率较快（40~60次/min）可无症状；⒊双束支病变者心室自主节律点甚低，室律多40次/min以下，会出现心功能不全和缺血症状，甚至诱发阿-斯综合征或猝死。⒋听诊—不规则出现心房音及“大炮音”。三章心律失常三、ECG表现㈠Ⅰ度A-VB⒈P-R间期延长，成人＞0.20s；⒉每个P波之后均有QRS波群；㈡Ⅱ度A-VB

系因部分心房激动不能传至心室，致使一些P波后面无QRS波群；其房室传导比例可能是2：1；3：2；4：3等等不一。三章心律失常⒈Ⅱ度Ⅰ型A-VB（又称文氏现象或莫氏Ⅰ型）⑴P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱落；⑵R-P间期逐渐缩短，直至P波受阻；⑶包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。三章心律失常⒉Ⅱ度Ⅱ型A-VB（莫氏Ⅱ型）⑴P-R间期固定，可正常或延长；⑵QRS波群有间歇性脱漏，阻滞程度可经常变化，可分为1：1，2：1，3：1，3：2，4：3等。三章心律失常⒊Ⅲ度A-VB（完全性A-VB）⑴P波全部不能下传，P波与QRS波无固定关系；P-P、R-R间期相对规则；⑵心房率快于心室率；心房心律可为窦性或起源于异常；⑶心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。心室自主心律的QRS波形态与心室起搏点部位有关。三章心律失常四、治疗㈠病因治疗；㈡增快心率和促进传导⒈药物治疗⑴拟交感神经药物（异丙肾上腺素、麻黄素）；⑵阿托品；⑶碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠）；⒉人工心脏起搏器（临时或永久性起搏器）；三章心律失常☆室内传导阻滞室内传导阻滞是指希氏束分叉以下部位的的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支。室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。⑴右束支传导阻滞（RBBB）常见，可发生于正常人或有心脏病变的患者；⑵左束支传导阻滞（LBBB）则多发生于心脏病患者；左前分支阻滞比较常见。三章心律失常一、ECG特征㈠RBBB⒈QRS时限≥0.12s；⒉V1-2导联呈rsR/型；R波粗钝；⒊V5-6导联呈qRS型；S波宽阔；⒋T波与QRS主波方向相反。三章心律失常㈡LBBB⒈QRS时限≥0.12s；⒉V5-6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波；⒊V1-2导联呈宽阔的QS或rS型；⒋V5-6T波与QRS主波的方向相反。三章心律失常㈢左前分支阻滞（LAFB）⒈额面平均QRS电轴左偏达-450~-900；⒉I、aVL导联呈qR型；⒊ⅡⅢ、aVF导联呈rS型；⒋QRS时限＜0.12s；四、治疗慢性单束支阻滞无症状时不需治疗；三分支阻滞伴阿斯综合征发作者应及时安装心脏起搏器。三章心律失常☆抗心律失常药物的合理应用㈠给予心律失常患者长期药物治疗之前，应先了解心律失常发生的原因、基础心脏病变及其严重程度和有无可以纠正的诱因；㈡合理正确使用抗心律失常药物的原则包括：⒈首先注意基础心脏病的治疗以及病、诱因的纠正；三章心律失常⒉注意掌握抗心律失常药物的适应证并非所有的心律失常都需应用抗心律失常药物；只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起生命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗；⒊选择恰当的抗心律失常药物；⒋注意抗心律失常药物的不良反应；三章心律失常㈢抗心律失常药物的分类（VaughanWilliams分类法）Ⅰ类（钠通道阻滞剂）⑴ⅠA类：延缓复极、延长动作电位的时限；如奎尼丁、普鲁卡因胺；⑵ⅠB类：加速复极、缩短动作电位时限；如利多卡因、美西律等；⑶ⅠC类：减慢除极；如普洛帕酮；三章心律失常Ⅱ类（β受体阻滞剂）如普萘洛尔、美托洛尔等；Ⅲ类（动作电位延长剂）延长动作电位的复极；如胺碘酮；Ⅳ类（钙离子拮抗剂）抑制慢通道（钙通道）；如维拉帕米、地尔硫卓等。三章心律失常应当指出：某类药物可兼备其他类别药物的电生理特性；同类药物之间又有显著不同的特性；不同类别的药物也可呈现相似的作用；在体内因药物作用于不同的组织，或因病程、心率、膜电位、细胞内外离子成分等的不同