慢病工作管理制度

慢病工作管理制度一、总则1.目的为加强慢性非传染性疾病（以下简称慢病）管理工作，提高慢病防治水平，规范慢病管理服务流程，保障人民群众身体健康，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构及相关社区卫生服务机构开展的慢病管理工作，包括高血压、糖尿病等常见慢病的筛查、诊断、治疗、随访及健康管理等服务。3.依据依据国家相关法律法规、卫生健康部门制定的慢病防治指南及技术规范，结合本地区实际情况制定本制度。二、组织管理1.慢病管理领导小组成立以医疗机构负责人为组长，各相关科室负责人为成员的慢病管理领导小组。负责全面领导和协调慢病管理工作，制定慢病管理工作计划、目标和措施，定期召开会议，研究解决慢病管理工作中的重大问题。2.职责分工医疗机构负责人：全面负责慢病管理工作，提供必要的人力、物力和财力支持，确保慢病管理工作顺利开展。医务科：负责组织协调临床科室开展慢病诊疗工作，制定慢病诊疗规范和质量控制标准，对慢病诊疗质量进行监督检查。护理部：负责组织护理人员开展慢病护理工作，制定慢病护理规范和流程，对护理质量进行监督检查。防保科：负责慢病的筛查、登记、报告、随访管理及健康教育等工作，建立慢病管理档案，定期对慢病管理工作进行总结分析。药剂科：负责提供慢病治疗所需的药品，保障药品供应，对药品的使用进行管理和监督。信息科：负责慢病管理信息系统的建设、维护和管理，确保慢病管理数据的准确、及时和安全。临床科室：负责本科室慢病患者的诊疗、随访及健康指导等工作，按照慢病诊疗规范和质量控制标准，提高慢病诊疗水平。三、慢病筛查与诊断1.筛查对象辖区内35岁及以上常住居民。高血压、糖尿病高危人群。2.筛查内容血压测量：采用符合标准的水银柱血压计或电子血压计，测量患者坐位右上臂血压，测量3次，取平均值。血糖检测：采用空腹血糖检测或口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检测患者空腹血糖或餐后2小时血糖。相关危险因素调查：询问患者的吸烟、饮酒、饮食、运动、家族史等情况。3.诊断标准高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，非同日3次测量均达到上述标准者，可诊断为高血压。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病症状者，可诊断为糖尿病。4.诊断流程对筛查出的疑似慢病患者，及时转诊至上级医疗机构进行进一步检查确诊。确诊后的慢病患者，由医疗机构负责将其信息录入慢病管理信息系统，并建立慢病管理档案。四、慢病治疗与管理1.治疗原则遵循个体化、综合化治疗原则，根据患者的病情、身体状况、经济状况等因素，制定合理的治疗方案。强调药物治疗与非药物治疗相结合，鼓励患者改变不良生活方式，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等。2.治疗方案高血压治疗方案：根据患者的血压水平、危险因素、靶器官损害等情况，选择合适的降压药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。一般患者血压应控制在<140/90mmHg，对合并糖尿病、肾病等高危患者，血压应控制在<130/80mmHg。糖尿病治疗方案：根据患者的血糖水平、胰岛功能、并发症等情况，选择合适的治疗方法，如饮食控制、运动治疗、药物治疗（口服降糖药、胰岛素等）。一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在<7%，对合并严重并发症等高危患者，HbA1c应控制在<6.5%。3.管理措施建立慢病管理档案：为每位慢病患者建立一份详细的管理档案，包括患者的基本信息、诊疗记录、随访记录、健康体检记录等。定期随访：对慢病患者进行定期随访，了解患者的病情变化、治疗依从性、生活方式改变等情况，及时调整治疗方案。随访频率根据患者的病情而定，一般高血压患者每3个月随访1次，糖尿病患者每3个月随访1次，病情不稳定者可增加随访次数。健康指导：为慢病患者提供健康指导，包括疾病防治知识、饮食、运动、用药、心理等方面的指导，提高患者的自我管理能力。双向转诊：对病情稳定的慢病患者，可在基层医疗机构进行治疗和管理；对病情较重或基层医疗机构无法诊治的患者，及时转诊至上级医疗机构进行治疗。上级医疗机构对转诊患者进行诊治后，应及时将患者转回基层医疗机构进行康复治疗和管理。五、慢病监测与评估1.监测指标高血压监测指标：血压控制率、高血压知晓率、高血压治疗率、高血压患者规范管理率等。糖尿病监测指标：血糖控制率、糖尿病知晓率、糖尿病治疗率、糖尿病患者规范管理率、糖尿病并发症发生率等。2.监测方法通过慢病管理信息系统收集慢病患者的诊疗数据，定期对数据进行统计分析，计算各项监测指标。开展现场调查，对辖区内慢病患者进行抽样调查，了解慢病患者的基本情况、诊疗情况、健康状况等。3.评估方法定期对慢病管理工作进行评估，评估内容包括慢病管理工作的组织管理、筛查与诊断、治疗与管理、监测与评估等方面。采用自我评价、上级评价、第三方评价等方式，对慢病管理工作进行全面、客观的评价。根据评估结果，总结经验教训，及时发现问题，采取有效措施加以改进，不断提高慢病管理工作水平。六、慢病健康教育与宣传1.健康教育内容慢病防治知识：宣传高血压、糖尿病等慢病的病因、症状、危害、防治方法等知识。健康生活方式：倡导合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。用药知识：指导患者正确使用降压药、降糖药等慢病治疗药物，提高患者的用药依从性。自我管理技能：教会患者如何自我监测血压、血糖，如何调整饮食、运动等，提高患者的自我管理能力。2.宣传方式举办健康教育讲座：定期组织开展慢病健康教育讲座，邀请专家为患者和家属讲解慢病防治知识。发放宣传资料：制作并发放高血压、糖尿病等慢病防治宣传资料，如宣传手册、海报、折页等。利用媒体宣传：通过医疗机构网站、微信公众号、电视、广播等媒体，宣传慢病防治知识和健康生活方式。开展个体化健康教育：对慢病患者进行一对一的个体化健康教育，根据患者的病情、生活方式等情况，提供针对性的健康指导。七、慢病管理质量控制1.质量控制标准制定慢病管理质量控制标准，明确慢病管理工作的各个环节的质量要求，如筛查与诊断、治疗与管理、随访与评估、健康教育等。质量控制标准应符合国家相关法律法规、卫生健康部门制定的慢病防治指南及技术规范的要求。2.质量控制方法定期检查：定期对慢病管理工作进行检查，检查内容包括慢病管理档案的建立、随访记录的填写、治疗方案的执行、健康教育的开展等。抽查核实：对慢病患者进行随机抽查核实，了解患者的实际情况与管理档案记录是否一致。数据分析：对慢病管理数据进行定期分析，了解慢病管理工作的质量状况，发现问题及时采取措施加以改进。3.质量改进措施对质量控制检查中发现的问题，及时进行总结分析，查找原因，制定改进措施。针对存在的问题，组织相关人员进行培训，提高业务水平和工作质量。建立质量持续改进机制，定期对慢病管理质量控制工作进行总结评估，不断完善质量控制标准和方法，提高慢病管理工作质量。八、慢病管理信息系统建设与管理1.信息系统功能患者信息管理：录入、存储和管理慢病患者的基本信息、诊疗记录、随访记录等。随访管理：对慢病患者进行随访提醒、随访记录录入、随访结果分析等。统计分析：对慢病管理数据进行统计分析，生成各种报表和图表，为慢病管理工作提供决策依据。报表生成：自动生成慢病管理工作所需的各种报表，如慢病患者登记报表、随访报表、监测报表等。数据共享：实现与上级医疗机构、社区卫生服务机构等之间的数据共享，方便患者转诊和信息交流。2.信息系统安全管理建立信息系统安全管理制度，明确信息系统管理人员的职责和权限。采取安全技术措施，如防火墙、入侵检测、数据加密等，保障信息系统的安全运行。定期对信息系统进行备份，防止数据丢失。加强对信息系统用户的管理，设置不同的用户权限，防止用户非法访问和篡改数据。3.信息系统维护与更新定期对信息系统进行维护，检查系统运行情况，及时处理系统故障。根据慢病管理工作的需要，及时对信息系统进行更新升级，完善系统功能。对信息系统的使用人员进行培训，提高其操作技能和业务水平。九、慢病管理工作考核与奖惩1.考核内容慢病管理工作的组织管理、筛查与诊断、治疗与管理、监测与评估、健康教育、质量控制、信息系统建设与管理等方面的工作完成情况。慢病管理各项指标的完成情况，如高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制率，高血压、糖尿病知晓率、治疗率、规范管理率等。2.考核方法制定慢病管理工作考核标准，明确考核内容和评分方法。采用定期考核与不定期抽查相结合的方式，对慢病管理工作进行考核。考核结果以百分制计算，90分及以上为优秀，8089分为良好，6079分为合格