杭州市基本医疗保险服务协议书

杭州市基本医疗保险服务协议书一、协议双方甲方：杭州市医疗保险管理服务局乙方：[医疗机构名称/药店名称]二、总则1.为规范基本医疗保险服务行为，保障参保人员基本医疗权益，根据国家、省、市有关基本医疗保险法律法规及政策规定，甲乙双方经平等协商，签订本协议。2.本协议是甲乙双方履行各自权利和义务的依据，双方应严格遵守。三、甲方权利与义务（一）权利1.有权对乙方的基本医疗保险服务进行监督检查，包括医疗服务质量、费用结算、药品和诊疗项目管理等方面。2.根据国家、省、市政策调整，对乙方执行基本医疗保险政策情况进行相应调整和管理。3.按照规定审核乙方申报的基本医疗保险费用，对不合理费用有权不予支付。4.对乙方违反基本医疗保险规定的行为，有权依据相关规定进行处理。（二）义务1.及时向乙方传达国家、省、市基本医疗保险政策法规和相关规定。2.按照协议约定及时足额支付乙方符合规定的基本医疗保险费用。3.协助乙方解决在基本医疗保险服务过程中遇到的问题。四、乙方权利与义务（一）权利1.有权要求甲方及时传达基本医疗保险政策法规和相关规定。2.按照协议约定获得甲方支付的基本医疗保险费用。3.对甲方的监督检查工作进行陈述和申辩。（二）义务1.严格遵守国家、省、市基本医疗保险法律法规及政策规定，执行基本医疗保险服务协议。2.建立健全内部管理制度，加强对基本医疗保险服务工作的管理，规范医疗服务行为。3.配备必要的管理人员和设备，做好基本医疗保险服务的各项基础工作。4.为参保人员提供优质、高效、便捷的基本医疗保险服务，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。5.严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，不得擅自扩大或缩小支付范围。6.及时准确地向甲方申报参保人员的基本医疗保险费用，提供真实、完整的结算资料。7.配合甲方做好基本医疗保险服务的监督检查工作，如实提供相关资料和情况。8.对参保人员进行基本医疗保险政策宣传和解释。五、医疗服务管理（一）就医管理1.乙方应按照基本医疗保险规定，为参保人员提供就医服务。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒绝参保人员就医。2.乙方应建立参保人员就医登记制度，准确记录参保人员的基本信息、就医时间、诊断、治疗、用药等情况。3.乙方应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院。对不符合住院标准的参保人员，不得分解住院或挂床住院。（二）诊疗服务1.乙方应按照诊疗规范和临床路径为参保人员提供诊疗服务，确保医疗质量和安全。2.乙方应合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制医疗费用不合理增长。不得诱导参保人员进行不必要的检查、治疗和用药。3.乙方应优先使用基本医疗保险药品目录内的药品，确因病情需要使用目录外药品的，应告知参保人员并经其同意。4.乙方应严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准或分解收费。（三）医疗文书管理1.乙方应规范书写医疗文书，确保医疗文书真实、准确、完整。医疗文书应包括门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验报告、收费票据等。2.乙方应妥善保管医疗文书，保存期限按照国家有关规定执行。六、药品管理（一）药品采购1.乙方应从合法渠道采购药品，确保药品质量。2.乙方应按照基本医疗保险药品目录采购药品，不得采购目录外药品。确因临床需要采购目录外药品的，应按照规定程序备案。（二）药品使用1.乙方应严格按照药品说明书和诊疗规范使用药品，不得超剂量、超疗程使用。2.乙方应建立药品库存管理制度，定期盘点药品，确保药品账物相符。3.乙方应做好药品不良反应监测工作，及时报告药品不良反应情况。七、费用结算管理（一）费用申报1.乙方应按照规定的时间和方式向甲方申报参保人员的基本医疗保险费用。申报资料应包括费用明细清单、医疗文书、结算报表等。2.乙方应确保申报资料真实、准确、完整，不得虚报、漏报、瞒报费用。（二）费用审核1.甲方按照规定对乙方申报的基本医疗保险费用进行审核。审核内容包括医疗服务的合理性、费用的合规性、药品和诊疗项目的使用情况等。2.甲方对审核中发现的问题，应及时与乙方沟通核实。乙方应按照甲方要求提供相关资料和说明。（三）费用结算1.甲方根据审核结果，按照协议约定及时足额支付乙方符合规定的基本医疗保险费用。2.乙方对甲方的费用结算结果有异议的，可在规定时间内提出申诉。甲方应进行复查核实，并将复查结果及时告知乙方。八、监督检查与考核（一）监督检查1.甲方定期或不定期对乙方的基本医疗保险服务情况进行监督检查。监督检查方式包括现场检查、非现场检查、数据比对等。2.乙方应积极配合甲方的监督检查工作，如实提供相关资料和情况。（二）考核1.甲方建立乙方基本医疗保险服务考核制度，对乙方的服务质量、费用控制、政策执行等方面进行考核。2.考核结果与乙方的费用结算、医保定点资格等挂钩。对考核优秀的乙方，给予适当奖励；对考核不合格的乙方，按照规定进行处理。九、违约责任（一）乙方违约责任1.乙方有下列情形之一的，甲方有权按照协议约定扣除乙方一定比例的质量保证金，情节严重的，暂停或终止协议：违反基本医疗保险法律法规及政策规定，骗取基本医疗保险基金的；分解住院、挂床住院或将不符合住院条件的参保人员收治住院的；诱导参保人员进行不必要的检查、治疗和用药，造成医疗费用不合理增长的；擅自扩大或缩小基本医疗保险支付范围，违规收费的；不配合甲方监督检查工作，提供虚假资料的；其他违反基本医疗保险规定的行为。2.乙方因违反协议约定给甲方或参保人员造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）甲方违约责任1.甲方未按照协议约定及时足额支付乙方基本医疗保险费用的，应按照规定支付违约金。2.甲方因工作失误给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。十、协议变更与解除（一）协议变更1.协议有效期内，遇国家、省、市基本医疗保险政策调整或其他不可抗力因素，需要变更协议内容的，甲乙双方应协商一致，并签订书面补充协议。2.补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）协议解除1.甲乙双方协商一致，可以解除本协议。2.乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本协议：严重违反基本医疗保险法律法规及政策规定，骗取基本医疗保险基金的；被吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；连续考核不合格，经整改仍不符合要求的；其他严重违反协议约定的行为。3.甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本协议：未按照协议约定及时足额支付乙方基本医疗保险费用，经乙方催告后仍不支付的；违反法律法规及政策规定，严重损害乙方合法权益的；其他严重违反协议约定的行为。十一、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。十二、其他事项1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期时长]。协议期满前，双方应提前[提前通知时长]书面通知对方是否续签。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份