医院评审要点解读(1)-广东省人民医院

学习关注强调聚焦医院评审要点解读关于医院评审3Definition

定义“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估，并在之后采取措施不断改进。”--JCI什么是医院评审

医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高

医院评审是一个动态和循证过程，包括

(1)建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。（3）方式：同行评议评价（4）内容：（1）结构质量

（2）过程质量（3）结果质量医院评审的目的

医院评审的作用

确保质量与安全

患者受益获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会

员工受益完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设

医院受益提高管理水平提升服务品质

《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级儿童医院评审标准（2011年版）》《三级眼科医院评审标准（2011年版）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》《三级妇产医院评审标准（2011年版）》《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》《三级精神病医院评审标准（2011年版）》《三级传染病医院评审标准（2011年版）》《三级口腔医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路《三级综合医院评审标准（2011年版）》

试图探索新指标新体系新方法新理念探索更为科学的指标和标准体系探索改进现场的检查与评价方法探索建立动态的质量与信息监测探索持续改进的管理方法与理念新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法细则标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（★重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

卫生部医管司促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果评审标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理由于标准条款的性质不同，结果表达如下：卫生部医管司ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司细则条款设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布学习把握《医院评审暂行办法》中的原则要点第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十五条

医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。医院评审暂行办法第二十四条

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。中止评审第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司第一章

坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1四、应急管理-核心标准1五、临床医学教育六、科研及其成果按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。第二章

医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。第三章

患者安全《医院管理评价指南2008版》按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。第四章

医疗质量安全管理与持续改进（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验管理与持续改进

十六、病理管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊疗管理与持续改进

二十一、血液净化管理与持续改进

二十二、临床营养管理与持续改进

二十三、医用氧舱管理与持续改进

二十四、放射治疗管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进第四章

医疗质量安全管理与持续改进医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。《放射诊疗管理规定》;《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》《临床核医学卫生防护标准》

4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【Ｃ】1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2．ＣＴ、ＭＲI提供24×7天的急诊检查服务。3．有完善的ＰＡＣＳ系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。《医疗机构临床实验室管理办法》卫医发[2006]73号第二条本办法所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。第五条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。第九条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。

4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。【Ｃ】1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2．开展检验项目满足临床需要。3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有为临床推出新项目。2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。第五章

护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，【Ｃ】1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第六章

医院管理（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。第六条

医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。第七条

医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。6．6．2．2医院实行总会计师制。【Ｃ】1．医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。2．总会计师知晓本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。2．医院对总会计师履职有保障机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。《医院财务制度》强调整体评价过程管理环节质量持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理

追踪检查方法学是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者方法的两种类型：一是对病人的追踪者–跟随病人；。二是系统追踪者–跟随系统。（一）以病人為线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价医院服务的贯连性。（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。“个案追踪”体现以病人为中心的理念《急诊科建设与管理指南（试行）》《重症医学科建设与管理指南（试行）》《重症医学科医护人员基本技能要求》《重症医学科基本设备》《放射诊疗管理规定》《综合医院分级护理指导原则》麻醉复苏室患者转入、转出标准个案追踪评价路径

涉及标准要素药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345个案追踪评价路径涉及标准要素“系统追踪”体现系统管理的思想

评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。即医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。（如药物治疗管理–如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。）考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。QualityChain

OperationGoodPractices(GxP)R&DGCP(临床试验)FormulationGFP(处方)RegistrationGRPManufacturingGMP/GLPStorageGSPDistributionGDP(配送)DispensingGPPConsumersProperuse药品质量追踪检查GMP生产GSP经营GRP注册GDP配送GSP储存GPP调剂GCP临床试验GFP处方消费者Consumers药品质量有监控，种类、數量有动态清单急救车药品上锁病人用药需经药师核对，没有私备药品已抽药之空针应贴标签标示病人姓名及药剂药品开封后依规定标示开封日及过期日给药时确认药物剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录给药后观察病人的反应且留有记录药品管理追踪检查药物治疗12345医院感染12345急危重症12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345系统追踪评价路径标准规定要素例如药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345

系统追踪+个案追踪评价规定要素+涉及要素例如追踪检查中员工的作用聚焦48项核心指标达标基于数据注重结果聚焦核心条款的落实卫生部将印发《三级综合医院评审实施细则》“核心条款”共48条，用“★”表达；C级指标100%达标卫生部医管司标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）

4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点）4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点）4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室内有定期质量评价。2．主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．转入转出患者与标准的符合≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评估率达到100%。【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对抗菌药物购用有专项监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。抽查内科、外科各2个病房/请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导等；基于数据注重结果质量现场评价与病案首页数据分析现场DCBA评价结果医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院

DRGs概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRG组数ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价2006年—2010年北京市16家医院267万患者住院死亡率Themortalityindicatorsforinpatientconditionscoverconditionsforwhichmortalityhasbeenshowntovarysubstantiallyacrossinstitutionsandforwhichevidencesuggeststhathighmortalitymaybeassociatedwithdeficienciesinthequalityofcare.住院的死亡率指标在不同的机构之间显示出很大的差别，并有证据显示，高死亡率可能与医护质量缺陷相关。TheInpatientQualityIndicators(IQIs)-----AHRQ医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院医院总体目标实现医改总体目标实现医改总体目标

为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医院评审前的准备评审前的准备☆明确本院申请评审的目标。☆设立专项部门，专人负责。☆确定联络员上下纵横联系。☆建立规范有序的文档管理。☆设立内审员开展自查自改。认真自查按照章节分解到科对照细则认真自查找准问题提出方案限时整改责任到人写好申请报告数据准确详实可靠符合要求实事求是文字描述语言规范层次清楚表述正确医院自评报告及填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科D：未达到C条款中所要求项目C：达到C条款中所有项目B：达到C、B条款所有项目A：达到C、B、A条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2、自评栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被