青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理制度

青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理制度一、总则1.目的为加强青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员基本医疗需求，根据国家、省、市有关基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于青岛市行政区域内，经市人力资源和社会保障局（以下简称"市人社局"）确定并签订服务协议的基本医疗保险社区定点医疗机构（以下简称"社区定点医疗机构"）。3.基本原则社区定点医疗机构应遵循"以病人为中心，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，为参保人员提供优质、高效、便捷的基本医疗服务。二、定点资格管理1.申请条件依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并符合医疗机构设置规划。遵守国家、省、市有关医疗卫生法律法规和医疗服务规范，近一年内无违规违法行为。具备与基本医疗保险服务相适应的专业技术人员、设备和设施，能提供满足参保人员基本医疗需求的服务。严格执行财务、物价管理制度，有健全的财务管理制度，能独立核算。自愿遵守青岛市基本医疗保险相关规定，承诺履行服务协议。2.申请程序符合申请条件的医疗机构，向所在区（市）医疗保险经办机构（以下简称"区（市）经办机构"）提交书面申请，并提供相关材料。区（市）经办机构对申请材料进行初审，初审合格后报市人社局。市人社局组织相关部门进行实地考察和综合评估，确定符合条件的医疗机构为社区定点医疗机构，并向社会公布。3.变更与终止社区定点医疗机构名称、地址、法定代表人等信息发生变更的，应在变更后30日内，向区（市）经办机构提出书面申请，经审核同意后报市人社局备案。社区定点医疗机构有下列情形之一的，市人社局将终止其定点资格：年度考核不合格且整改仍不达标的。违反基本医疗保险规定，情节严重的。擅自将业务转让、转包给其他单位或个人的。连续3个月未开展基本医疗保险服务的。被吊销《医疗机构执业许可证》的。三、医疗服务管理1.服务协议管理市人社局与社区定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。服务协议有效期为一年，期满前3个月，双方应进行续签协商。社区定点医疗机构应严格履行服务协议，按照协议约定提供医疗服务。2.医疗质量管理建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量管理，确保医疗安全。严格执行医疗技术操作规程，规范医疗服务行为。定期对医务人员进行业务培训和考核，提高医疗服务水平。3.药品与医疗器械管理严格执行药品和医疗器械采购、验收、储存、使用管理制度。优先使用基本医疗保险药品目录内药品，确需使用目录外药品的，应向参保人员说明并经其同意。按照物价部门规定的收费标准收费，不得擅自提高收费标准或分解收费。4.信息系统管理配备与基本医疗保险信息系统相适应的设备和软件，确保信息系统正常运行。及时准确上传参保人员就医信息，保证信息数据的真实性和完整性。做好信息系统安全保密工作，防止信息泄露。四、医保费用结算管理1.结算方式社区定点医疗机构与区（市）经办机构实行按月结算。结算时，社区定点医疗机构应提供参保人员就医明细清单、医疗费用票据等相关资料。2.费用审核区（市）经办机构对社区定点医疗机构申报的医保费用进行审核。审核内容包括就医人员身份、就医项目、收费标准、医保政策执行情况等。对审核发现的问题，区（市）经办机构及时与社区定点医疗机构沟通核实，并要求其限期整改。3.费用支付经审核无误的医保费用，区（市）经办机构按照规定的结算办法和标准，在次月15日前将医保费用拨付给社区定点医疗机构。社区定点医疗机构应将医保费用结算情况定期公示，接受参保人员监督。五、监督检查与考核1.监督检查市人社局、区（市）经办机构定期或不定期对社区定点医疗机构进行监督检查。监督检查内容包括服务协议履行情况、医疗服务质量、医保费用结算、药品和医疗器械管理等。社区定点医疗机构应积极配合监督检查，如实提供相关资料和情况。2.考核评价区（市）经办机构对社区定点医疗机构进行年度考核评价。考核评价指标包括医疗服务质量、医保费用控制、参保人员满意度等。根据考核评价结果，对社区定点医疗机构进行相应奖惩。3.违规处理社区定点医疗机构违反基本医疗保险规定的，市人社局、区（市）经办机构将按照服务协议约定进行处理，包括责令限期整改、暂停医保服务、扣减医保费用、终止定点资格等。对违规行为情节严重的，依法依规追究相关人员责任。六、参保人员权益保障1.宣传与告知社区定点医疗机构应通过多种形式向参保人员宣传基本医疗保险政策和就医流程。在显著位置公示医保服务项目、收费标准、医保报销政策等信息，方便参保人员了解。2.就医服务为参保人员提供便捷的就医服务，合理安排就诊时间，减少排队等候时间。认真解答参保人员关于医保政策和就医问题，做好医保政策宣传解释工作。3.投诉处理设立投诉举报电话和信箱，接受参保人员投诉