中山大学公费医疗管理办法实施细则

中山大学公费医疗管理办法实施细则一、总则1.目的为加强和规范中山大学公费医疗管理，保障学校师生员工的基本医疗需求，根据国家和地方有关公费医疗政策法规，结合学校实际情况，制定本实施细则。2.适用范围本细则适用于中山大学在编教职工、离退休人员、在校全日制学生以及经学校认定享受公费医疗待遇的其他人员（以下统称"享受公费医疗人员"）。3.基本原则公费医疗管理遵循"保障基本、严格管理、合理使用、因病施治"的原则，确保公费医疗基金合理使用和安全有效。二、管理机构与职责1.学校公费医疗管理委员会负责制定学校公费医疗管理的政策、制度和规定。审议公费医疗预算、决算和基金使用情况。协调解决公费医疗管理工作中的重大问题。2.校医院承担公费医疗的日常诊疗工作，按照国家和学校有关规定提供基本医疗服务。负责公费医疗费用的审核、报销工作，建立健全公费医疗费用台账。开展公费医疗政策宣传、健康教育和疾病预防控制工作。3.各二级单位负责本单位享受公费医疗人员的信息管理和政策宣传。协助校医院做好公费医疗费用的审核和报销工作。三、公费医疗待遇1.门诊待遇享受公费医疗人员在学校指定的校医院或经学校批准的校外定点医疗机构门诊就医，可享受规定的公费医疗报销待遇。门诊挂号费、诊查费、检查费、治疗费、药费等按照学校规定的报销比例和范围报销。对于一些慢性病、特殊疾病，经学校认定后，可在门诊进行专项治疗，并享受相应的报销政策。2.住院待遇享受公费医疗人员因病需住院治疗的，应在学校指定的医疗机构就医，特殊情况需转往校外医疗机构的，须按规定办理转诊手续。住院期间发生的符合公费医疗报销范围的费用，按照学校规定的报销比例报销。对于一些重大疾病，学校可根据实际情况给予适当的医疗补助。3.其他待遇享受公费医疗人员因病情需要进行特殊检查、特殊治疗、使用贵重药品等，须按学校规定的审批程序办理。享受公费医疗人员在寒暑假、实习、因公出差等期间，在异地发生的符合公费医疗报销范围的费用，可按学校规定报销。四、就医管理1.定点医疗机构学校指定校医院为公费医疗的主要定点医疗机构，同时确定部分校外医疗机构为定点转诊医院。享受公费医疗人员应优先选择在校医院就医，因校医院医疗条件限制确需转往校外定点医疗机构的，须填写转诊申请表，经校医院批准后方可转诊。2.就医流程享受公费医疗人员在定点医疗机构就医时，应主动出示有效证件，按照医院的就医流程进行挂号、就诊、检查、治疗等。门诊就医时，医生应根据病情合理诊治，严格控制药品和检查费用，不得开人情方、大处方。住院就医时，医院应及时办理住院手续，安排合理的治疗方案，并做好费用结算工作。3.转诊管理享受公费医疗人员转往校外定点医疗机构就医的，须提供校医院出具的转诊证明，并在规定时间内到学校公费医疗管理部门备案。转诊后发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭相关票据和证明材料到学校公费医疗管理部门按规定报销。未经学校批准擅自转往校外医疗机构就医的，其发生的医疗费用不予报销。五、费用报销1.报销范围符合国家和地方公费医疗政策规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用等纳入公费医疗报销范围。下列费用不予报销：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。各种减肥、增胖、增高项目的费用。各种健康体检、预防接种、疫苗接种等费用。各种医疗咨询、医疗鉴定等费用。因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残等原因发生的医疗费用。出国（境）期间发生的医疗费用。其他不符合公费医疗报销规定的费用。2.报销比例门诊费用报销比例：在学校指定的校医院门诊就医，报销比例为[X]%；在经学校批准的校外定点医疗机构门诊就医，报销比例为[X]%。住院费用报销比例：根据不同级别医院和费用区间，报销比例为[X]%[X]%不等。具体报销比例按照学校规定执行。3.报销程序享受公费医疗人员在定点医疗机构就医后，应及时结算医疗费用，属于公费医疗报销范围的费用，由医院直接记账结算；个人应承担的费用，由个人支付。享受公费医疗人员出院后，应在规定时间内将住院病历、费用清单、发票等报销材料提交到校医院公费医疗管理办公室。校医院公费医疗管理办公室对报销材料进行审核，审核通过后，按照学校规定的报销比例计算报销金额，并将报销款支付给个人或相关医疗机构。4.报销期限门诊费用报销应在就医后[X]个月内办理，逾期不予报销。住院费用报销应在出院后[X]个月内办理，逾期不予报销。六、公费医疗基金管理1.基金来源公费医疗基金主要来源于学校按照国家规定提取的公费医疗经费、财政补助以及其他渠道筹集的资金。2.基金使用公费医疗基金用于支付享受公费医疗人员的门诊、住院、转诊等符合规定的医疗费用。公费医疗基金应专款专用，不得挪作他用。3.基金核算学校财务部门应设立公费医疗基金专用账户，对基金的收支进行单独核算。校医院应定期向学校财务部门报送公费医疗基金收支情况报表，接受财务部门的监督和检查。4.基金监督学校审计部门应对公费医疗基金的使用情况进行定期审计，确保基金使用合理、合规、安全。学校公费医疗管理委员会应定期对公费医疗基金的收支情况进行审议，并向学校教职工代表大会报告。七、违规处理1.对享受公费医疗人员的处理享受公费医疗人员有下列行为之一的，学校将视情节轻重给予批评教育、暂停公费医疗待遇、追回已报销费用等处理：伪造、涂改医疗票据、病历等报销凭证的。冒名顶替就医的。故意挂床住院的。其他骗取公费医疗基金的行为。2.对定点医疗机构的处理定点医疗机构有下列行为之一的，学校将视情节轻重给予警告、暂停定点资格、终止合作关系等处理：违反公费医疗政策规定，擅自提高收费标准、分解住院、过度医疗等。为享受公费医疗人员提供虚假医疗服务或开具虚假票据的。其他违反公费医疗管理规定的行为。3.对相关工作人员的处理学校工作人员在公费医疗管理工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，学校将依法给予相应的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。八、附