重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）解读 课件

Powerpointdesign20XX主讲人：XXX时间：202X.X重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）解读目录CONTENT01020405共识背景与意义血管通路建立并发症处理特殊人群血管通路03血管通路使用与维护共识背景与意义PART01020301重症患者特点重症患者病情复杂多变，常合并多器官功能障碍，对血管通路要求高，普通透析患者血管通路方案不适用。儿科重症患者血管通路与成人差异大，需特殊考虑，以往指南缺乏针对性指导。血液净化技术发展血液净化技术涵盖血液滤过、透析、灌流等多种方式，应用广泛，血管通路是关键环节，影响治疗效果。ECMO等新技术发展，对血管通路建立和维护提出新挑战，需制定专门共识规范操作。共识制定必要性现有指南多针对肾内科透析患者，重症患者特殊性未充分体现，导致临床实践缺乏依据。共识基于大量文献和专家经验，为重症血液净化血管通路建立、使用、维护及并发症处理提供全面指导。重症血液净化现状血管通路建立PART02重症患者多选择临时血液净化导管，因其操作相对简单、快捷，能满足急性期治疗需求。临时导管分为单腔、双腔和三腔，三腔导管可同时进行血液净化和中心静脉压监测，适用复杂病情。导管类型选择置管医生需经过系统培训，包括理论知识和模拟操作，提高穿刺成功率，减少并发症。置管过程中严格遵守无菌操作原则，使用超声引导可提高成功率，降低误穿风险。置管操作要点颈内静脉是首选置管部位，血流量大、位置较固定，便于操作和维护，但需注意感染风险。股静脉也可选择，尤其在紧急情况下或颈内静脉置管困难时，但易受患者体位影响，增加血栓风险。置管部位考量临时血管通路适用情况对于预计需要长期血液净化治疗的重症患者，如慢性肾衰竭急性加重等，可考虑建立长期血管通路。长期通路包括带隧道带涤纶套导管，可减少感染和血栓形成风险，延长使用寿命。导管维护要点长期导管需定期维护，包括定期更换敷料、冲洗导管等，防止感染和堵塞。封管时需选择合适的封管液，如肝素或枸橼酸钠，根据患者出血风险和血栓风险调整封管频次。并发症预防长期导管易发生感染、血栓等并发症，需加强监测，定期进行血培养和超声检查。对于有感染高危因素的患者，可考虑使用抗菌导管，但不能替代其他感染预防措施。长期血管通路血管通路使用与维护PART03治疗前需评估导管通畅性，传统方法是抽吸血液，但浪费较多，新方法是回抽少量封管液和血液判断。若导管功能不良，需及时查找原因，如导管扭曲、血栓形成等，并采取相应措施。治疗过程中密切监测引血压力和回血压力，及时发现导管功能障碍，确保治疗顺利进行。同时监测患者生命体征、电解质、酸碱平衡等指标，根据情况调整治疗参数。根据患者出血风险和凝血风险选择抗凝方案，无抗凝禁忌且凝血风险高者优先选择全身抗凝。局部抗凝时需动态评估出血和凝血风险，必要时调整抗凝方式，避免血栓形成和出血并发症。导管通畅性检查监测指标设定抗凝方案选择使用前评估治疗参数调整根据患者病情变化和治疗效果，及时调整血液净化治疗参数，如血流量、超滤量等。对于血流动力学不稳定的患者，需谨慎调整参数，避免血压波动过大。Part01并发症处理及时发现并处理可能出现的并发症，如低血压、心律失常、电解质紊乱等。对于导管相关血流感染，需立即抽取血培养，根据情况使用抗生素，必要时更换导管。Part02患者护理要点加强患者护理，保持导管周围皮肤清洁干燥，避免感染。对于躁动患者，需采取适当约束措施，防止导管脱出。Part03使用中管理治疗结束后及时封管，选择合适的封管液和封管频次，防止血栓形成。导管需妥善固定，避免牵拉和脱出，可使用缝合或非侵入性固定装置，根据患者情况选择。导管封管与固定01定期监测导管功能，包括血流量、压力等指标，及时发现功能不良的早期迹象。对于长期留置导管的患者，需定期进行影像学检查，确定导管尖端位置，防止移位。导管功能监测02导管出现功能不良或感染时需及时更换，根据患者情况决定是否原位更换。对于不再需要血液净化治疗的患者，应及时拔除导管，拔管后需观察有无出血等并发症。导管更换与拔除03使用后维护并发症处理PART04导管相关血流感染严格遵守无菌操作原则，清除隐匿部位带菌状态，避免导管用于非血液净化用途，预防感染发生。一旦怀疑感染，立即抽取血培养，根据病原体和药敏结果选择敏感抗生素，必要时更换导管。局部感染处理局部感染可表现为穿刺点红肿、疼痛、分泌物等，需局部换药，使用抗生素软膏，严重者需全身用药。对于感染灶较大或形成脓肿者，需切开引流，清除坏死组织，防止感染扩散。抗菌药物选择根据感染病原体选择合适的抗菌药物，对于常见革兰阳性菌感染，可选用万古霉素等。对于革兰阴性菌感染，可选用碳青霉烯类等广谱抗菌药物，同时注意药物的敏感性和耐药性。感染相关并发症导管内血栓形成选择合适的抗凝方案，全身抗凝优于局部抗凝，可降低血栓形成风险。对于已形成的血栓，可尝试使用尿激酶等溶栓药物，但需注意出血风险，必要时更换导管。静脉血栓栓塞对于留置血液净化导管的患者，需常规应用超声评估血管内有无血栓形成，早期发现和处理。对于发生静脉血栓栓塞的患者，需根据病情严重程度选择抗凝、溶栓或手术取栓等治疗方法。血栓预防措施鼓励患者早期活动，保持足够的液体容量，减少血液黏稠度。对于高危患者，可考虑使用低分子量肝素等预防性抗凝药物，但需权衡出血风险。血栓相关并发症导管功能不良导管功能不良的原因包括导管扭曲、血栓形成、导管位置不当等，需及时查找原因并处理。可通过调整导管位置、使用溶栓药物、重新穿刺等方法恢复导管功能，必要时更换导管。01.导管相关出血导管相关出血可能与抗凝药物使用、凝血功能异常、导管操作不当等因素有关。需根据出血程度调整抗凝药物剂量，必要时使用止血药物，严重者需压迫止血或手术处理。02.导管脱出与断裂导管脱出需立即压迫穿刺点止血，防止空气栓塞，重新评估是否需要再次置管。导管断裂是严重并发症，需紧急处理，防止导管碎片进入血液循环，必要时手术取出。03.其他并发症特殊人群血管通路PART05

ECMO与CRRT联合应用ECMO患者常合并急性肾损伤，需同时进行CRRT治疗，可选择将CRRT管路并联至ECMO管路。联合应用时需注意设备报警问题，可通过增加旁路管或压力调节管减少报警，必要时建立独立CRRT血管通路。

ECMO血管通路特点ECMO插管具有特殊性，需根据患者病情和治疗需求选择合适的插管部位和型号。ECMO血管通路的建立和维护需严格遵守无菌操作原则，防止感染和血栓形成。

ECMO患者并发症处理ECMO患者易发生感染、出血、血栓等并发症，需加强监测和预防。对于出现并发症的患者，需及时处理，必要时调整ECMO和CRRT治疗方案。ECMO患者血管通路重症患儿首选床旁连续血液净化，对于建立血管通路困难的患儿可采用腹膜透析。腹膜透析导管建议采用单腔或双腔软质导管，置管位置需根据患儿年龄和体重选择。儿童血液净化方式选择根据患儿年龄、体重选择合适的导管型号，避免导管过大或过小影响治疗效果。儿童置管位置需考虑血管条件和操作便利性，股静脉和颈内静脉是常用置