脓毒症性脑病2025

脓毒症性脑病2025症相关脑病(SAE)是一种严重的神经系统综合征，其特征是脓毒症引在急性期，SAE患者通常表现为脑病急性发作，范围从谵妄到昏迷。脓质细胞激活导致神经变性、神经递质改变、全身炎症引起的完全可逆的病理生理过程，但由于缺乏对脓毒症脑病的确切定义，各研究之间的发病率差异很大，入住ICU的脓毒症患者20%至40%会出现脑病(1)。主要风险因素包括年龄、既往认知障碍、肝肾功能衰竭和脓毒症的严重程度。同时，大约70%的病例中，脓毒症患者存在神经精神状态的改变，从嗜睡到昏迷不等。在一项研究中，对入住ICU的脓毒症患者进行了脑电图检查，其中只有19%的患者表现出正常的α节律脑电图，80%的患者表现出脑电图背景异常或癫痫(2)。在一项对50名非镇静ICU脓毒症患者的关键研究中，54%的SAE患者观察到了GCS评分<15(1)。在法国ICU多中心队列报告中的发生率为53%(3),在美国国家数据库MIMIC-IV和EICU中脓毒症患者中发生率高达68%(4)。在最近的一项大型多中心研究中，脓毒症相关的谵妄的平均持续时间为3天(四分位数范围2-6天)(4)。然而，根据这些定义，SAE仍然是一种广泛的已经很好地证明了SAE的发生与短期死亡率独立相关。SA也与死亡率相关，GCS评分3~8分的患者预后最差(HR3.37,95%CI2.82-4.03)。有趣的是，即使是GCS评分为13或14的轻微精神状态脓毒症患者还有发展为长期认知功能障碍和心理障碍的风险，在8年内，因脓毒症住院与认知障碍患病率增加10%有关(5)。认知功能受损力下降，而视觉记忆和视觉建构能力通常被保留。心理障碍则包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍。脓毒症甚至会增加康复后2年内自杀的风险。这些心理和认知障碍极大地影响了生活质量和功能状态。一年内，高达51%额叶损伤导致，而心理障碍则涉及边缘系统(6)。脑灌注受损和脑血流调节异常：脑灌注的变化在SAE者的脑血流量(CBF)显著降低，表明与脑代谢紊乱密切相关[7].全身和功能性毛细血管密度降低(9)。脓毒症患者脑微循环受损可导致脑灌注不足，这可能与电生理不规则和神经功能改力学变化发生在大脑出现任何认知障碍或结构变化(例如白质和灰质萎缩)水平有关。在正常生理条件下，脑血管舒张受NO调节，而脑血管收缩受内皮素控制。在脓毒症中，NO水平受炎症介质影响，血流和新陈代谢之间的耦联以及脑血管对二氧化碳的反应被能障碍。大脑自动调节是将稳态脑血流量(CBF)维持在60-160淋巴系统功能受损胶质淋巴系统(GS)是一个胶质依赖的液体交换和排水系统，包括整个血管周围空间(PVS)网络。它由动脉周围脑脊液(CSF)流入通道、静脉周围组织液(ISF)流出通道以及血管周围水通道蛋白-4(AQP-4)介导的流体和星形胶质细胞终足表达的溶酶体蛋白组成。GS促进CSF-ISF交换，阻止脑实质代谢物降解，清除Aβ和tau等神经毒性物质，维持CNS内环境稳态。在中枢神经系统中，星形胶质细胞终足表达AQP-4,形成血脑屏障(BBB)。脓毒症期间血脑屏障的破坏改变了细胞极性和运输机制，导致GS功能障碍。AQP-4-/-动物模型的研究表明，AQP-4缺失减少了GS的运输和清除。脓毒症脑病(SAE)患者的尸检显示，大脑中存在与阿尔茨海默病患者相似的Aβ斑块和神经原纤维缠结。在小鼠缺血性脑损伤模型中，损伤侧GS功能受损与显著的β-淀粉样蛋白沉积相关。可以假设在脓毒症中，GS功能障碍导致大脑中Aβ、tau等神经毒性物质积累，导致认知功线粒体功能障碍脓毒症时代谢和生物能需求可能导致氧化应激和线粒体功能障碍。事实上，脓毒症动物的不同脑区已显示出早期线粒体功能障碍，导致ATP生成减少和氧/氮反应物的产生。这一代谢过程是促凋亡的，涉及胶质细胞和神经元。支持BBB在急性和慢性脑功能障碍进展中的调节作用。通过尚未充分理解的机制，脓毒症可以诱导中枢神经系统的急性ROS和NO等介质的过度释放作用于脑屏障，改变细胞功能，导致稳态的破裂和随之而来的渗透性增加。此外，这些介质导致BBB中MMP-2责BBB的结构变化。神经递质释放增加而其重摄取减少或不足时，过程，但也继发于全身紊乱，如低氧血症、和细胞死亡，这可能是SAE的临床和电生理人们怀疑患者存在多巴胺/胆碱失衡，但它与胆碱能药物如利瓦斯汀或抗多巴胺能药物如氟哌啶醇的调节作用并未显示出对患者的益处。另一方面，在脓毒症患者中，苯二氮卓类药物(GABA激动剂)会增加谵妄的风险，但去甲肾上腺素能药物(即右美托咪啶)并不能降低这种风险。医源性因素脓毒症患者通常给与多种药物，包括抗生素和镇静剂，这些药物可能具有神经毒性。抗生素过量已被证明与谵妄有关。但必须指出的是，抗生素的神经毒性并不总是与过量有关。苯二氮卓类药物已被明确证实可导致谵妄。所有的药理因素都必须进行系统的检查。ICU的环境和睡眠剥夺也与谵妄的发生有关。图1.不同病理生理过程的示意图在脓毒症相关脑病期间观察到或推断。血管变化包括血脑屏障功能障碍、神经血管分离和卒中。神经炎症包诊断态改变的其他原因(图2)。度谵妄(19%)到昏迷(40%)不等。昏迷或低活动性谵妄是SAE最常见的表现，而躁动(约10%的病例)和自主神经功能异常较少出现。惊厥发作(约2%的病例)和局灶性体征(约1%的病例)并不常见，应进行相关检查以排除神经影像学在SAE患者中的有用性数据有限。虽然计算机断层扫描 (CT)和磁共振成像(MRI)可以提供深入的除脑卒中或脑白质病变等组织病变。在内科ICU患者中，非增强头颅CT检查诊断出的最常见急性表现包括梗死(5%的病例)影检查以排除急性基底动脉闭塞。急性基底动伤性昏迷的10%,超过40%的病例被非增强CT误诊。缩，分别约占55%和16%的病例。在ICU住院期间出现持续性脑病、局灶性体征或癫痫发作的SAE患者中，有14-27%被诊断为缺血性病变。梗死类型可以是多发的(67%)、大面积(43%)和/或交界性(29%),并且与SAE患者中，有相当大比例(14-81%)观察到白质病变(WML)。这些病变报道，9%的SAE病例中存在可逆性后部脑病综合征(PRES)。WML动力学产生多方面的影响。经颅多普勒(TCD)是一种经济有效的方式，力学参数已在急性脑损伤患者身上得到研究和验证。然而，尽管目前还是信息量最大的颅内血管。TCD评估基于对颅内动脉血流速度(BF灌注的重要工具。TCD还可以通过瞬时充血脑的自动调节功能(CA)。研究表明，高达50%的脓毒症患者的CA会受到损害。此外，确诊后48小时内CA受损已被确定为SABD的一个风险因素，这突出了对易患SABD的患者进行持续C在临床实践中，脑脊液样本和分析仅适用于怀疑并与脑病的严重程度相关。在最近的研究中，分别有10%-50%和30%-60%续性也可能受到影响，从低电压和不连续背景(10%-60%的病例)到爆发抑制或抑制(3%-8%的病例)。在6%-20%的患者中观察到弥漫性三相波，5%-20%的患者出现周期性放电。不同研究之间脑电异常发生率的差异可以由脑电记录的类型/持续时间(标准vs持续)、脓毒症的时间进活动，包括4个等级，包括4级(0级，正常脑电图；1级，以θ活动为主；2级，以δ活动为主；3级，以三相波为主；420分钟标准脑电图的前瞻性研究中，Azabou等人在ICU入院后的前3天内完成了这项研究。在110例脓毒症患者中，分别检测到33%和48%性的病例分别占65%和25%。在入院后1~3天，无脑电图反应性、以δ波为主的背景、周期性放电(PD)、Synek分级、≥3级和Young分级>1患者的前瞻性队列研究表明，分别有34%和84%的患者的SSEP的皮层下通路(即N20-N23潜伏期)和皮层通路(N20-N70潜伏期)受损(14)。诱发电位对评估镇静危重患者的SAE很有用，因为与脑电图相比，镇静剂只轻微改变其潜伏期。因此，在该人群中，P14-N20SSEP潜伏期延一般措施SAE需要多学科的综合治疗。及时识别和治疗感染是至关重要的，通常包括给予抗生素和支持性措施，如液体复需要使用镇静剂(丙泊酚、右美托咪定)或抗精神病药物。在对脓毒症患有导致较低的谵妄或昏迷发生率。由于咪达唑仑与脑病的发生独立相关，须有足够的脑灌注来支持神经元活动。脓毒症因微循环衰竭而变得复杂，挥着关键作用。鉴于脓毒症的动态性质及其对脑脓毒症患者假性癫痫放电(PED)发生率在19%和48%之间，而癫痫发作的发生率则在9%到50%之间。脓毒症的严重程度、时间、持续时广泛的范围。必须注意的是，脑电图癫痫发作总是与PED有关，当全身明，75-95%的癫痫事件在最初48小时内被检测到。症患者的脑电图癫痫。然而，在脓毒症患者中症患者必须评估所有潜在的致痫因素，包括抗酸血症和高钠血症。但是，对于低氧血症和体温过高应特别考虑，因为理论上这些因素处损伤。通常伴有临床发作(主要是刻板阵挛或肌阵挛或非癫痫肌阵挛),通常在使环内酯类和普鲁卡因青霉素有关);第三种，亚形态的广泛性PD。他汀类药物和右旋美托咪啶各自具有抗神经炎和去甲肾上腺素能/抗细胞对至少30%患有脓毒症的重症患者的研究发现，谵妄持续时间与较差的长期整体认知(长达12个月)有关。对脓毒症患者的研究证实(15),尽管ICU出院后早期损伤有所改善，但患者即使在脓毒症事件发生一年后，其表现仍可能始终比对照组差。此外，对800多名脓毒症患者进行的一项前瞻性研究表明，与对照组相比，认知能力下降速度加快了7倍，并且在脓毒症事件发生后，认知障碍的几率每年增加8%。脓毒症相关的度与神经认知测试中较差的分数呈负相关。MRI检查为危重脑病患者的患有脓毒症的谵妄患者的研究中，脑容量和白质破坏与出院后3个月的谵妄持续时间以及12个月时的认知障碍相关。因此，脓毒症对长期认知的影响可能会持续一年以上，并且在脓毒症事件后认知能力下降会加速7结论SAE是一种复杂的疾病，需要多学科的方法来诊断和管理。及时识别和治疗潜在感染以及对可能导致继发性脑损伤的全身因素的有效控制是至关重要的。入ICU后，维持适当水平的氧合、血压和代谢平衡是至关重要的。在ICU住院期间，必