河南省二、三级综合医院病历质量考评细则

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则一、总则1.目的：为加强河南省二、三级综合医院病历质量管理，提高医疗服务质量和医疗安全水平，保障患者合法权益，依据相关法律法规和医疗质量管理规范，制定本考评细则。2.适用范围：本细则适用于河南省内二、三级综合医院的住院病历质量考评。3.考评原则：坚持客观、公正、科学、全面的原则，注重病历内涵质量的评价，促进医疗质量持续改进。二、考评组织与职责1.医院成立病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，医务部门、护理部门、病案管理部门及各临床科室主任为成员。负责制定病历质量管理制度、考评标准和计划，组织病历质量检查、分析和反馈，研究解决病历质量存在的问题。2.医务部门：负责病历质量管理的日常工作，组织定期和不定期的病历质量检查，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况；协调各科室之间病历质量管理工作；负责与上级卫生行政部门和其他医疗机构的病历质量交流与沟通。3.护理部门：负责护理病历质量的管理，制定护理病历书写规范和质量标准，组织护理病历质量检查，对护理病历存在的问题进行分析和整改。4.病案管理部门：负责病历的收集、整理、归档、保管和统计工作，为病历质量考评提供数据支持；对病历质量考评结果进行汇总和分析，向医院病历质量管理委员会报告；负责病历质量信息的反馈和公示。5.临床科室：科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，督促本科室医务人员按时、规范书写病历；定期对本科室病历质量进行自查，对存在的问题及时整改；配合医院开展病历质量检查和考评工作。三、考评内容与标准（一）住院病历首页1.基本信息填写患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、身份证号、工作单位、联系人姓名及电话等填写准确、完整。医疗信息：入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称及日期、麻醉方式、病理诊断等填写规范、准确。2.首页其他项目费用信息：总费用、自费费用、医保费用等填写准确，与住院费用清单相符。首页签字：医师、护士签字齐全，符合要求。（二）病程记录1.首次病程记录病例特点：准确提炼患者病史、症状、体征、辅助检查结果等特点，分析全面、客观。诊断依据：依据充分，与病例特点紧密相关，能准确支持诊断。鉴别诊断：列出与主要诊断需要鉴别的疾病，分析鉴别要点合理。诊疗计划：内容具体、可行，包括检查项目、治疗措施、病情观察要点等。2.日常病程记录病情变化：及时记录患者病情变化情况，包括症状、体征、辅助检查结果等的改变。诊疗措施：根据病情变化及时调整诊疗措施，记录调整的依据和内容。上级医师查房记录：准确记录上级医师查房意见，包括诊断、治疗方案的指导等，并有医师签名及查房日期。会诊记录：会诊申请及时，会诊意见记录完整，会诊医师签名及会诊日期齐全。阶段小结：按时完成阶段小结，总结阶段病情变化、诊疗情况及下一步计划，医师签名及小结日期明确。3.抢救记录抢救时间：记录准确，具体到分钟。抢救措施：详细记录所采取的抢救措施，包括药物使用、操作步骤等。参加抢救人员：签名齐全。（三）手术相关记录1.手术同意书患者签署：由患者本人或其授权代理人签署，签署时间符合规定。内容完整：包括手术名称、手术风险、替代治疗方案等内容填写完整。2.手术记录手术者书写：由手术者或第一助手书写，内容详实。手术过程：准确记录手术步骤、术中发现、处理情况及术后注意事项等。手术起止时间：记录明确。3.术后病程记录术后当日病程记录：及时记录手术情况、术后病情观察及处理措施。后续病程记录：根据术后病情变化，定期记录伤口愈合情况、引流情况、并发症等及相应处理。（四）护理记录1.体温单体温、脉搏、呼吸、血压：记录准确、及时，绘制规范。出入量：记录清晰，计算准确。其他：如体重、手术日期等填写完整。2.护理记录单病情观察：详细记录患者病情变化、生命体征、护理措施及效果等。记录频次：符合护理级别和病情要求，记录及时、准确。签名：护士签名规范。（五）辅助检查报告1.检查申请单填写规范：患者基本信息、检查项目、申请医师签名等填写完整、准确。2.检查报告单报告及时：按照规定时间出具报告。结果准确：报告内容清晰、准确，有报告医师签名及审核医师签名。粘贴规范：检查报告单粘贴整齐，便于查阅。（六）医嘱单1.长期医嘱单医嘱内容：书写规范，包括药物名称、剂量、用法、起始时间等，停医嘱有医师签名及停医嘱时间。医嘱调整：及时、准确，有调整原因及医师签名。2.临时医嘱单医嘱下达：书写规范，执行时间准确，有医师签名。执行情况：护士及时执行，执行时间及签名清晰。（七）知情同意书1.输血治疗知情同意书患者签署：由患者本人或其授权代理人签署，内容包括输血目的、风险、替代治疗方案等，签署时间符合规定。2.特殊检查、特殊治疗知情同意书患者签署：签署规范，内容完整，包括检查或治疗名称、目的、风险、并发症等，签署时间符合要求。（八）病历书写基本规范1.字迹：字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.格式：符合统一格式要求，页面整洁，无涂改、刮擦等现象。3.签名：医师、护士等签名规范、清晰，与医务人员资质相符。四、考评方法与周期1.考评方法定期检查：医院病历质量管理委员会定期组织病历质量检查，抽取一定数量的在院病历和出院病历进行检查。不定期抽查：医务部门、病案管理部门等不定期对病历质量进行抽查。科室自查：各临床科室每月对本科室病历质量进行自查，及时发现和整改问题。2.考评周期：每月至少进行一次病历质量检查，每季度进行一次病历质量综合考评。五、考评结果评定与反馈1.考评结果评定单项否决：病历存在以下情形之一的，单项评定为不合格：病历首页基本信息填写错误，导致患者身份识别错误或医疗信息混乱。伪造、篡改病历资料。因病历书写缺陷导致医疗纠纷，经鉴定为医院主要责任。综合评定：根据各项考评内容得分情况，综合评定病历质量等级，分为甲级、乙级、丙级。甲级病历：90分及以上；乙级病历：7589分；丙级病历：6074分；60分以下为不合格病历。2.结果反馈定期反馈：医院病历质量管理委员会每季度对病历质量考评结果进行总结分析，向全院通报。科室反馈：对病历质量存在问题的科室，医务部门及时反馈检查结果，提出整改意见，督促科室整改。个人反馈：对存在病历书写问题的医师，所在科室主任与医师进行沟通，分析原因，帮助改进。六、整改措施与持续改进1.整改措施针对问题制定整改计划：各科室针对病历质量检查中发现的问题，制定具体的整改计划，明确整改责任人、整改时间和整改目标。加强培训：医院组织相关培训，针对病历书写规范、质量标准等内容进行培训，提高医务人员的病历书写水平。定期复查：医务部门对科室整改情况进行定期复查，确保整改措施落实到位。2.持续改进定期分析总结：医院病历质量管理委员会定期对病历质量考评结果进行分析总结，查找病历质量存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施。完善制度：根据病历质量管理中发现的问题，及时修订和完善病历质量管理制度和考评标准，不断优化病历质量管理流程。强化质量意识：通过多种形式加强医务人员的质量意识教育，使医务人员充分认识病历质量的重要性，自觉提高病历书写质量。七、奖惩措施1.奖励病历质量优秀奖：对病历质量连续季度评为甲级且成绩突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。个人奖励：对在病历书写方面表现优秀的医师，在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。2.惩罚科室处罚：对病历质量考评结果为丙级病历比例较高或出现单项否决病历的科室，给予全院通