手卫生规范及制度

手卫生规范及制度一、引言手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最基本、最有效的措施。加强手卫生管理，能有效降低医院感染发病率，提高医疗质量，保障医疗安全。为规范医务人员的手卫生行为，特制定本规范及制度。

二、手卫生定义手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

三、手卫生的重要性1.预防医院感染：医院是各种病原菌聚集的场所，医务人员的手频繁接触患者、医疗器械等，容易携带病原菌并传播给其他患者。通过严格执行手卫生，可以有效去除手上的病原菌，切断传播途径，降低医院感染的发生风险。2.保障患者安全：减少患者因接触医务人员受污染的手而发生感染的机会，促进患者康复，提高患者医疗安全水平。3.保护医务人员自身：避免医务人员自身因接触病原菌而引发感染性疾病，保障医务人员的职业健康。

四、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施流动水：医院应提供充足的流动水，水龙头应采用非手触式开关，如感应式、脚踏式或肘式开关等，以避免二次污染。清洁剂：应配备适宜的肥皂或皂液，肥皂应保持清洁、干燥，皂液应使用一次性包装或每日清洁容器，避免污染。干手用品：宜使用一次性纸巾、干手器等干手设施。干手器应定期清洁、消毒，避免交叉污染。速干手消毒剂：应配备符合国家标准的速干手消毒剂，放置在每个诊疗区域、治疗室、处置室、换药室、病房等易取用的位置。速干手消毒剂应标注启用时间，超过有效期应及时更换。2.外科手消毒设施洗手池：应设置在手术间附近，水池大小、高度应适宜，能防止洗手水溅出。清洁剂：应选用对皮肤刺激性小、具有良好去污效果的外科专用洗手液。手消毒剂：应选用符合外科手消毒要求的产品，能在较短时间内达到消毒效果，且对手部皮肤无刺激性。干手用品：应使用无菌巾或一次性纸巾擦干双手，毛巾应每日更换，纸巾应保持干燥、清洁。消毒用品：如碘伏、酒精等，用于对手术部位皮肤进行消毒。

五、洗手与卫生手消毒1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。用一次性纸巾或干手器擦干双手。3.卫生手消毒指征手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在以下情况下，应先洗手，再进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂覆盖手部皮肤的各个部位，直至手部干燥。揉搓时间不少于15秒。

六、外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术前。进行中心静脉导管置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等侵入性操作前。2.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的外科专用洗手液按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。用无菌巾彻底擦干双手，先擦干双手，然后由手向肘部擦干，再擦干前臂和上臂下1/3。取适量的手消毒剂，按照六步搓揉法依次将消毒剂涂抹在双手、前臂和上臂下1/3，揉搓至消毒剂干燥。消毒后的双手应保持拱手姿势，不得再接触未经消毒的物品。如手术时间超过3小时，或者手术过程中手被污染，应重新进行外科手消毒。

七、手卫生监测1.监测要求医院应定期对手卫生进行监测，包括医务人员手卫生依从性监测和手消毒效果监测。监测采样部位为医务人员的双手，每只手五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内送检。2.监测频率手卫生依从性监测：每月至少开展1次，每次观察20名以上医务人员的手卫生执行情况，记录其实际执行手卫生次数与应执行手卫生次数，计算手卫生依从率。手卫生依从率=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。手消毒效果监测：每季度至少开展1次，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。3.监测标准卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.结果判定若监测结果符合上述标准，则判定为手卫生合格。若监测结果不符合标准，则判定为手卫生不合格，应及时分析原因，采取针对性改进措施，并重新进行监测，直至结果合格。

八、手卫生培训1.培训对象医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。2.培训内容手卫生相关法律法规、规范和标准，如《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等。手卫生的重要性，手卫生与医院感染的关系。手卫生的正确方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的指征、步骤和注意事项。手卫生设施的正确使用，如流动水、清洁剂、干手用品、速干手消毒剂等。手卫生监测的方法、标准和意义。3.培训方式开展多种形式的培训，如集中授课、专题讲座、操作演示、视频播放、在线学习等。定期组织手卫生知识考核，检验医务人员对培训内容的掌握程度，考核结果应与绩效挂钩。设立手卫生宣传栏、张贴宣传海报、发放宣传手册等，营造手卫生宣传氛围，提高医务人员手卫生意识。4.培训计划医院应制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排和责任人等。新入职医务人员应在入职后1周内接受手卫生培训，并经考核合格后方可上岗。对重点科室、重点岗位的医务人员应增加培训频次，确保其熟练掌握手卫生知识和技能。

九、手卫生监督与管理1.管理组织医院应成立手卫生管理小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括医务科、护理部、后勤管理部门等相关人员。手卫生管理小组负责制定和修订手卫生规范及制度，组织开展手卫生培训、监测、考核和监督检查等工作，协调解决手卫生工作中存在的问题。2.监督检查医院感染管理部门应定期对手卫生工作进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员手卫生依从性、手消毒效果等。对监督检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并下达整改通知书，要求限期整改。整改完成后应进行复查，确保问题得到彻底解决。将手卫生工作纳入医院感染管理质量考核指标体系，定期对各科室手卫生工作进行评估和排名，对成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评教育和处罚。3.持续改进医院应定期对手卫生工作进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，并组织实施。关注手卫生相关的新技术、新方法，及时引进和应用有效的手卫生产品和技术，不断提高手卫生工作水平。鼓励医务人员积极参与手卫生工作的改进和创新，提出合理化建议，对有价值的建议给予奖励。

十、奖惩措施1.奖励对在医院手卫生工作中表现突出的科室和个人，给予以下奖励：授予"手卫生先进科室"、"手卫生先进个人"等荣誉称号。在医院内部通报表扬，并给予一定的物质奖励。在职称晋升、岗位聘任、评优评先等方面予以优先考虑。2.处罚对违反手卫生规范及制度的医务人员，视情节轻重给予以下处罚：批评教育，责令其立即改正。在医院内部进行通报批评。扣除当月绩效奖金。暂停其医疗执业活动，进行手卫生知识培训和考核，考核合格后方可恢复执业。对造成医院感染暴发等严重后果的，依法依规追究其责