中医医院医疗质控手册

中医医院

医疗质控手册

科

年

目录

医疗质控实行方案............................................3

附一：质控工作指标.........................................8

考核内容及计分措施.........................................10

各科医疗质量考核原则.......................................11

医疗质量管理实行细则.......................................29

质控考核细则...............................................3（）

临床诊断规范原则...........................................33

终未病历质量评分表.........................................37

病例环节质量评价原则（非手术科室）........................40

病例环节质量评价原则（手术科室）..........................43

终末病历质量评分原则阐明和格式............................45

合理用药考核评分原则.......................................51

麻醉药物管理考核评分原则..................................52

门急诊病案检查评价原则....................................53

处方点评...................................................54

门诊处方质量检查表.........................................55

质量控制管理制度...........................................55

科室质控管理制度...........................................56

科室质控人员名单..........................................57

年度工作计划..............................................58

学习（会议）记录..........................................59

月质控分析................................................74

年度工作总结..............................................89

医疗质控实行方案

医疗质量是医院发展之本，优质口勺医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此制定医疗质量控制方案，以

求对的有效地实行原则化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗

管理部门口勺平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施口勺贯彻。

（二）、以规章制度和医疗常规为根据，并不停修订完善。

（三）、强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论

制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到对口勺口勺诊断方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊断活

动协同作用H勺质量问题，进行专门调研，并制定全面H勺干侦措施。

二、管理体系

医疗质量控制系统人员构成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室

管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组构成的三级质量

状况，对科室和个人提出合理化提议，增进医疗质量的提高V

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管

理委员会汇报。

(5)搜集门诊和病案质控组反馈H勺各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认

后，通报对应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议搜集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室

质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医

技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。

其职责是：

检查医疗过程中H勺环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗关键制度及技

术操作规程的J状况，不停优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过

程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办汇报。

3、科室医疗质最控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗质量时第一责任者、

质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员构成。职责如下：

(1)重要负责制定科室医疗质量管理与持续改善方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用

规范并组织实行，责任贯彻到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完毕每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊断操作和规章制度(尤其是

医疗关键制度)执行状况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为.

(5)参与医疗质控办公室的会议，反应问题。搜集与本科室有关的问题，提出

整改措施。

4、科室质控员职责

每〃负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专题

会议，在每月rJ10日前完毕科室质控自查汇报，以及科室整改措施一起以书面形式上

报医务科和质控办。

三、对各级医务人员的管理规定

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗

技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定口勺重要原因，是质量控制口勺基本点。在

质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证

芸疗质量控制的对的实行。对各级医务人员H勺规定分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、精确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)详细用药在病历中记载。

(6)药物使用方法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合理。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级

医师诊视；c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院：b.患者拒绝住

院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

(I)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师汇报。

(3)按规定期间完毕病历书写。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完毕血、尿、便化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功能、影像学

和所需日勺其他专科检查。

(6)按专科诊断常规制定初步诊断方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定期间及规定完毕病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、

特殊治疗、病人家眷淡话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的

记录)。

(9)对所管病人H勺病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊断过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表汇报。

(11)病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出H勺医嘱进行审核，对下级医师H勺操作进行必要的指导。

(2)新入院的一般病人要在48小时内进行初次查房.除对病史和查体时补充外,

查房内容规定有：①诊断及诊断根据；②必要H勺鉴别诊断；③治疗原则；④诊

治中口勺注意事项。

(3)新入院H勺急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写H勺病历，把好出院病历质量关，并在病历首

页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定对H勺分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理原则拟订

严密H勺手术方案并实行。术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。

(9)术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院口勺审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房科主任、副主任医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊断常规。

(3)对新入院的一般病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房

1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史却查体的补充外，一般病人应有：①诊断及其诊断根据;

②鉴别诊断；③治疗原则：④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊

新；②明确的诊断思绪和措施；③确定对应的治疗措施。危重病人应有：①目

前H勺重要问题；②处理重要问题H勺措施。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医

务部申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师对日勺分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参与。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后rJ继续治疗。

(9)审签主治医师审查H勺转科、出院病历。

四、质控内容及措施

1.临床科室自查考核

(1)自查措施：规定科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查,

以及每月组织召开一次全科的医疗质控专题会议(必须有记录)，并在医院规定日勺时限

内完毕科室质控自杳汇报并上报质控办。

(2)自查内容：科室自查包括诊断操作和规章制度两大方面。诊断操作波及临床

美疗行为中的直接体现状况，包括手术或有创操作H勺适应证及术式选择H勺合适性、常

规检查的及时性与完备性、特殊检查的J使用原则、于术或有创操作的并发症及其处理、

不良反应汇报和处理的及时性与措施时有效性；这部分考核以各科室制定H勺诊断操作

常规为根据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行口勺基本制度，尤其是医疗

质量和医疗安全淤J关键制度，包括首诊负费制度、三级医师查房制度、分级护理制度、

疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制

度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病

例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。多种制度

内详细规定参照行业和部门的规章制度以及《医院制度与职责汇编》等规范执行.

2、医技、药剂科按照《医疗质量考核原则》考核。

3.医疗质量控制办公室考核

(1)重要医疗考核指标：中医疾病诊断精确率、入院证候诊断精确率、辨证论

治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院

三日确诊率、危重病人急救成功率、处方书写合理率、成分输血率、传染病汇报及院

感汇报完毕率。

(2)病历质量考核

以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运

行(在架)病历质量和终末病历质帚两部分。

监控目的：理解掌握各科病历书写质量；理解病历完毕的及时性、完整性；向临

床医生反馈检查状况，告知医生及时修正病历中出现H勺问题。

监控措施：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质

控人员完毕。

运行病历质量监控采用定期到全院各病房检蛰方式进行。运行病历以疑难危重病

倒为主；除病历书写口勺基本规范外，重点检查病历项目与否齐全及病历完毕的及时性。

内科系统重要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统重要抽查大中型手术口勺病历。

抽查中发现病历中存在H勺问题以书面形式反馈给有关科室及负责人(注明病历中存在

啊问题)。

终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量有关规定，对收到病

案室口勺病历进行普查与抽查。每月抽各科5份病历送医疗质量管理委员会评审。

(3)所检查项目：科室管理、医疗关键制度、医疗安全、传染病管理.、毒麻药、

精神药物管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量(另有

专册)，儿保妇保管理，出生证管理，详细考核原则及所占比例见附件2。

(4)环节质量及终末质量检查成果通过医疗质量简报反馈给各科室。

附一：

质控工作指标

1、出入院诊断符合率295%。

2、术前、术后诊断符合率290%。

3、无菌切口感染率W1.5%。

4、院内感染率＜8%。

5、甲级病历率290%,无丙级病历。

6、各科人员岗位职贲执行合格率100%。

7、诊断、护理技术规范执行合格率100%。

8、各项制度执行率100%o

9、医、护人员三基理论考试合格率100%。

10、入院证候诊断精确率，90%。

II、辩证治疗优良率290%。

12、中医疾病诊断精确率295%。

13、急、危重、疑难病中医治疗率三3()%。

14、门诊中医治疗率廿85%,病房中医治疗率?70%。

15、治愈好转率290%。

16、入院三日确诊率95%。

17、传染病漏报率依

18、医疗事故发生次数为0次。

19、住院病人死亡率W3%,住院病历中医书写合格率100%（产科、白内障病人

除外），门诊病历书写合格率298%,处方合理率295%。

20、成分输血率265%。

21、输血治疗同意书签汇率100%。

22、输血申请逐层审批率100%。

23、输血反应卡发放率及回收率1（）（）%。

24、受血前病原体检测率100%。

25、住院病人抗菌药物使用率＜60%、门诊患者抗菌药物使用率＜20%、I类切口

（手术时间少于2小时）防止性抗菌药物使用率W30%。

26、住院部每月开展单病种管理。

27、甲级A光片率235%,合格片率297%,临床与放射诊断符合率290%。

28、临床化学室间质评试验室年平均每次VISW150%。

29、B超检查阳性率，70%。

30、饮片质量合格率100%,煎药质量优良率296%,处方计价合格率295%,

伪劣药物0。

31、住院病人中药饮片煎剂使用率250%：

32、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例230%,中药饮片

处方占门诊处方总数的比例230%；

33、门诊病人中医非药物治疗率N85%（考核针推科）；

34、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门珍总人次的比例210%；

35,中药调剂精确率100%“

附件二考核内容及计分措施

需核项

科医医传毒麻药、临病医医儿出合

X分值

室疗疗染精神药床历疗院保生计

科*

管关安病物管理用质质感妇证分

\

理键全管血量量染保管，

\

制理管指管管理

\

度理标理理

内1科101010555301015100

内2科

内3科

骨伤1科

骨伤2科

外1科

外2科

眼耳鼻

喉科

计推科

妇、产551055530151055100

科

手麻科10105510303()KX)

急诊科1()10105302015100

口腔科10151510151520100

门诊10151010202015100

放射科1010304010100

功能1015204015100

科、胃

肠镜室

检查科1()1010203020100

药剂科201010203010100

各科医疗质量考核原则考核部门：考核时间：年月

飞口

序分扣分

对1考核项目目的考核原则

号值原因

内1每月

科每月按规定填写一级质10□

控自瓷表:质控表、单病种、前填规定每月10日前上交上个月资料，不准

内21前三位疾病、综合质量管理写上3时填报，每超1天扣50元，2天100元，

科指标、抗生素自查表、科主个月依此类推。

任手册、院感手册。工作

内3状况

科1次/

科室2医疗规章制度学习1未准时学习扣1分，不学习扣3分。

月

管理

骨伤1次/未开展减1分,杳记录和讲稿，不准时学

10分3每月科室业务讲座2

1科月习减0.5分。

单病种控制上报精确（六个及时

41不及时减0.5分,未报减1分

骨伤月/次）精确

2科填写

住院告知单及多种医疗文填写不全每处扣0.1分.姓名、性别、年

5符合1

献龄错误：每项各扣50元。

外1规定

科符合

6合理用药考核2另册按合理用药考核评分原则考核

规定

外2符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病

医疗7病人知情同意制度1

科规定历不完善减0.1分

关键

根据医疗关键制度,发现未按规定执行

制度符合

眼耳8首诊负责制1每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，

10分规定

鼻喉每例扣100元。

科每份病例不合格减0.1分，每月至少有

符合

9贯彻三级医师查房制度1一次医务科参与三级医师查房，做不到

规定

针推扣1分。

科符合

10手术分级管理制度1违反制度每例减0.1分

规定

根据医疗关键制度及有关专科规范，未

疑难、危重病例、死亡病例、

符合按规定执行每例减0.2分，讨论中无中

11大中型术前讨论制度、危重2

规定医内容减0.5分。死亡病历不及时组织

病人急救制度

讨论，每例扣科主任100元。

会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，

符合原则卜专科或科主仟会诊,未做到一次

12会诊制度1

规定减0.5分。应申请会诊而未申请的扣0.5

分。

查交班记录本，缺一天减1分，一次不

符合

13值班、交接班制度2规范减0.2分。离岗一次减2分。交接

规定

班后未查房扣2分。

为A根据医疗关键制度规定，每次发生差错

1'J口

14查对制度1视产生后果严重，轻、中、重减0.2、

规定

0.5、1分。

能自行登记上报，加0.2分/件;病人投

符合诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医

15不良医疗事件上报9

规定疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、

医疗护士长各50元。

安个

如发生医疗事故，一级减100分,二级减

10分16发生医疗事故0

30分,三级减20分，四级减10分

发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差

17发生重大医疗纠纷或差错3

错减2分，未记录减0.1分。

内1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差

18发生一般纠纷或差错1

科错减0.2分，未记录减0.1分。

内2

19院内继续医学教育参与率100%2每降10%扣0.5分

科医疗

内3安全三基考试无端缺考每次扣100元，成绩

科在80分如下每次扣50元,并补考，补

20三基考试合格率100%2

骨伤考不及格再扣50元，继续补考，依次类

1科推。

骨伤传染未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣

2科病管对法定传染病及时汇报,漏符合罚当事人100元；迟报一例减1分，扣

21□C

外1理5报率为0规定罚当事人50元。艾滋病随访表不及时填

科分报按迟报处理。

外2毒麻

科药、精

眼耳神药按照毒麻、精神药物规范管符合另册：按麻醉药物管理考核评分原则考

225

鼻喉物的理规定管理规定核。

科管理

5分

针推知情同意书、申请单、汇报单、记录单、

输血

科符合回报单填写不合格一项减0.1分，输血

管理23临床合理用血5

规定前检查不完善一项版0.1分，缺项一处

5分

减0.2分，无输血指征减1分

病历

质量符合另册：按病案有关管理制度（［2023）

24病历书写与保管制度30

管理

规定07号）规定考核

30分

25病案甲级率290%1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。

无丙级病历（环节病例和终发现1份扣质评分50分，扣当事人300

内1260

末病例）兀，科领导200兀。

科

每份不合格（包括姓名、性别、年龄、

多种申请单、汇报单书写合符合

271部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚

内2格规定

当事人50元/人次。

科

医疗

28危重.病人急救成功率280%2不不小于80$减1分,每提高5%加1分，

内3

质量

科29医院感染漏报率W20%1漏报超过20%每例减1分

指标

10分30医院感染发生率W8%1每超隗减1分

骨伤

1科31中医证候精确率290%1每降陶减0.1分，每提高1%加1分。

32中医治疗率270%每降1%减0.1分,每提高10%加1分。

骨伤1

2科33辨证论治优良率>90%1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。

34中成药辨证使用率>90%1每降陶减0.1分，每提高1%加1分。

外1

科每下降1%扣除科室当月效益工资总额

住院病人中药饮片煎剂使

>50%2%,每提高10%按当月效益工资总额的

用量

外21%予以科室奖励，最高奖励5以

科中医师为40%,西医外科、急诊科医师为

单项门诊病人中药饮片（内服、

3710〜010%,其他为20%,每低1乐扣罚50.00

奖罚外用）处方率

眼耳•40%元，每提高1%,奖励10.00元。

鼻喉每下降1%扣除科室当月效益工资总额

门诊病人中医非药物治疗

科>85%0.5%,每提高1%按当月效益工资总额的

率（针推科）

0.2%予以科室奖励。

针推医院

科感染

35另册考核

管理

15分

每月

10日

每月按规定填写一级质

科室前填规定每月10FI前上交上个月资料，不准

于•麻控自查表：质控表、综合质

管理1写上5时填报，每超1天扣50元，2天100元，

科量管理指标、科主任手册、

10分个月依此类推。

院感手册。

工作

状况

1次/

2医疗规章制度学习2未准时学习扣1分，未学习扣2分。

月

1次/

3每月科室业务讲座3未准时学习扣1分，未学习扣3分。

月

符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病

4病人知情同意制度2

规定历不完善减0.1分

根据医疗关键制度,发现未按规定执行

符合

5首诊负责制2每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，

规定

每例扣100元。

会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分；

医疗符合

6会诊制度2原则上专科或科主任会诊，未做到一次

关键规定

减0.5分

制度

根据医疗关键制度规定，每次发生差错

10分查对制度（尤其是手术查对符合

72视产生后果严重，轻、中、重减0.2、

制度）规定

0.5、1分。

建立会诊登记本、交接班登

记本、危重疑淮麻醉术前讨符合不准时登记每次减1分。死亡病历不及

82

论登记本、死亡病例讨论登规定时组织讨论，每例扣科主任100元。

记本等，并及时归档：

9院内继续医学教育参与率100%0.5每降10%扣0.1分

三基考试无端缺考每次扣100元，成绩

符合在80分如下每次扣50元,并补考，补

10“三基”考核合格率100%；0.5

规定考不及格再扣50元，继续补考，依次类

推。

如发生医疗事故，一级减100分,二级减

11发生医疗事故0

医疗30分,三级减20分，四级减10分

安全发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差

12发牛.重大医疗纠纷或差错2

5分错减2分，未记录减0.5分。

发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差

13发生一•般纠纷或差错1

错减0.2分，未记录减0.5分。

能自行登记上报，加0.2分/件;病人投

符合诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医

14不良医疗事件上报1

规定疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、

护士长各50元。

符合

15多种神经阻滞成功率290%5降追减0.1分，每提高5%加1分。

医疗规定

质量符合

16硬膜外阻滞成功率295%5降逸减0.1分，每提高1%加0.1分。

指标规定

30分与麻醉有关的【、11级医疗符合

172增长0.01%减0.5分

事故发生率W0.08%规定

非危重病人麻醉死亡率4符合

182增长0.01%减0.5分

0.02%规定

医疗

手麻急诊危市病人急救成功率符合

质量192降1%减0.1分，每提高10%加1分。

科

指标>80%规定

20术前访视、术后随访率100%符合6少一次减1分

规定

符合

21腰麻后头痛发生率＜10机2增长1%减0.1分

规定

麻醉技术操作（实行麻醉操

符合

22作和术中监护）合格率4降1%减0.1分

规定

100%；

符合

23硬膜穿破发生率V0.6%；2增长0.1%减0.1分

规定

毒麻

药、精

神药按照毒麻、精神药物规范管符合另册：按麻醉药物管理考核评分原则考

245

物的理规定管理规定核。

管理

5分

麻醉记录单书写合格率〉书写不清晰、漏报、涂改者每处扣0.5

病历

98%;及时将麻醉前访视记分,缺麻醉记录单属丙级病案，扣质评分

质量符合

25录单、麻醉记录单、麻醉后1050分，不及时书写每次减1分。代签名

管理规定

随访记录单汇总、装订、归每处扣50元，1人多号或多种年龄每例

10分

档；各扣50元。

医院

感染