甲状腺功能亢进症（二）

甲状腺功能亢进症汇报人：XXXXXXX医院甲状腺功能亢进症六、诊断1.甲状腺毒症和甲亢的诊断血清FT4或FT3升高，结合临床症状，可诊断甲状腺毒症。甲状腺RAIU升高或甲状腺静态显像核素摄取能力增强，提示甲亢。TSH降低、FT4或FT3升高，诊断为临床甲亢；TSH降低、T3和T4正常，诊断为亚临床甲亢。甲状腺功能亢进症六、诊断2.GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；③Graves眼病；④胫前黏液性水肿或指端粗厚；⑤TRAb水平升高。以上标准中，①②项为诊断必备条件，同时③④⑤具备其一，即根据Graves病特征性临床体征和TRAb作出GD诊断。甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（一）GD与破坏性甲状腺毒症的鉴别​破坏性甲状腺毒症特点：包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等情况，患者存在高代谢表现，血清甲状腺激素水平升高。​关键鉴别点：甲状腺RAIU减低，呈现甲状腺激素水平升高与RAIU降低的分离现象，此点与GD不同。甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（二）GD与其他甲亢原因的鉴别​1.毒性结节性甲状腺肿和甲状腺高功能腺瘤​超声表现：甲状腺超声能够发现结节或肿瘤。​核素扫描表现：​毒性结节性甲状腺肿患者，核素分布不均匀，增强和减弱区呈灶状分布。​甲状腺高功能腺瘤患者可见“热”结节，且结节外甲状腺组织的核素摄取能力受到抑制。​2.桥本甲亢​鉴别难点：鉴别存在困难。​鉴别方法：可进行甲状腺穿刺病理检查，或者通过随访病情转变来加以区分。​甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（二）GD与其他甲亢原因的鉴别​3.HCG相关性甲亢​诊断要点：患者有相关疾病，且血HCG显著升高。​4.碘甲亢​病因特点：有过量碘摄入史。​检查特征：甲状腺RAIU降低。甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（三）GD与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别​病因：妊娠期一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）由妊娠期高浓度HCG刺激甲状腺TSHR所致。​发病时间及病程：常发生在妊娠早期，病情较轻，呈一过性，妊娠中晚期随血HCG浓度下降而缓解。​发病相关因素：伴有妊娠剧吐、多胎时更易发生。​治疗特点：GTT无须抗甲状腺药物治疗。甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（四）与其他疾病的鉴别​1.与甲状腺毒症症状相似​围绝经期综合征：妇女出现情绪不稳、烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状，需检测甲状腺功能鉴别。​糖尿病：患者有多食、易饥饿、消瘦表现，检测甲状腺功能可资鉴别。​结核、慢性感染和恶性肿瘤：患者有消瘦、低热、恶病质症状，需检测甲状腺功能来鉴别。​原发性肌病：可引起严重肌萎缩，通过检测甲状腺功能鉴别。​心力衰竭、顽固性心房颤动：常规治疗效果欠佳者，须注意排除甲亢。​甲状腺功能亢进症七、鉴别诊断（四）与其他疾病的鉴别​2.与GD的体征相似​单纯性甲状腺肿：患者甲状腺肿大，但无甲亢症状，血TSH、T4、T3正常，甲状腺RAIU可增高，但高峰不前移。​突眼相关疾病：突眼患者要注意排除颅内肿瘤、海绵窦动静脉瘘、眶周炎、眼眶肿瘤等，CT或MRI有助于明确诊断。甲状腺功能亢进症八、治疗GD的经典治疗方法包括：抗甲状腺药物（ATD）（最常用）放射碘（131I）手术甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物药物种类：ATD是硫代酰胺类化合物，包括咪唑类和硫脲类。我国普遍使用甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。适用情况：一般首选MMI，妊娠早期、甲状腺危象、对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者可优先使用PTU。作用机制：抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，抑制碘有机化和碘化酪氨酸偶联，减少甲状腺激素合成，可能有免疫抑制作用，使TRAb下降。治疗效果：治愈率约50%，复发率40%-60%，少数患者需长期小剂量维持治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物1.适应证：适用于所有甲亢患者的初始治疗、甲亢手术前、131I治疗前和治疗后阶段。轻度甲亢、甲状腺较小、TRAb阴性或轻度升高的GD患者，选择ATD缓解可能性较高。老年患者，身体状况差不能耐受手术者，预期生存时间较短者，手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者，需要在短期内迅速控制甲状腺功能者，中重度活动期的GO患者优先选择ATD治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物2.剂量与疗程：初治期：一般MMI10-30mg/d，血浆半衰期6小时，每日1次或分3次口服；PTU100-300mg/d，血浆半衰期为1.5小时，分3次口服。每4周复查甲状腺功能，当T3、T4接近或恢复正常时减量。减量期：每2-4周减量1次，MMI每次减5-10mg，PTU每次减50-100mg，每4周复查甲状腺功能，待TSH正常后再减至最小维持量。维持期：MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d或更少，3-6个月监测甲状腺功能。除非发生药物不良反应，一般不宜中断ATD，并定期随访疗效。在治疗过程中出现甲状腺功能减退（甲减），应减少ATD的剂量，或酌情加用左甲状腺素（L-T4）。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物2.剂量与疗程：疗程一般为18-24个月。停药须满足以下条件：足疗程、TRAb正常、应用最小的ATD剂量能够维持TSH正常。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物3.治疗效果甲亢缓解：指ATD停药1年，TSH和甲状腺激素正常。甲亢复发：指甲亢缓解1年后甲亢又有反复。复发因素包括男性、吸烟、TRAb水平升高、甲状腺显著肿大、甲状腺内血流丰富等。目前暂无很好的预测复发指标，TRAb正常、低剂量ATD适当延长疗程可能对预防复发有益。复发可选择再用ATD、131I或手术治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物4.ATD副作用①皮疹：发生率约5%。轻度皮疹可给予抗组胺药，严重皮疹者需停药，换用另一种ATD、选择131I或手术治疗。②粒细胞减少和粒细胞缺乏症：粒细胞减少发生率约5%，粒细胞缺乏发生率0.37%左右。多发生在用药后2-3个月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L，应考虑停药，并用升白细胞药物。当中性粒细胞低于0.5×10⁹/L时，提示粒细胞缺乏症，需紧急救治。因药物间存在交叉反应，不能换用另一种ATD。治疗前和治疗后需定期检测白细胞总数和中性粒细胞计数，同时观察发热、咽痛等临床症状。甲状腺功能亢进症八、治疗（一）抗甲状腺药物4.ATD副作用③肝损伤：轻度肝损伤常见，严重肝损伤发生率为0.1%-0.2%。甲亢可导致肝功能异常，建议在应用ATD前后监测肝功能。PTU以损伤肝细胞为主，与药物剂量无关，严重者会导致急性肝衰竭；MMI以引起胆汁淤积为主，与药物剂量有关。④血管炎：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎，主要见于长期应用PTU治疗的女性患者，临床表现有发热、关节痛、肌肉痛，重者有咯血、呼吸困难、血尿等。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗甲亢时甲状腺摄取碘能力增强，131I被甲状腺摄取后释放β射线，破坏甲状腺滤泡细胞，减少甲状腺激素产生，从而消除甲亢。育龄女性在接受131I治疗后需半年后再计划妊娠。轻度活动期GO或中重度非活动期GO患者可在131I治疗后加用糖皮质激素治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗1.适应证和禁忌证适应证：ATD治疗失败或出现严重不良反应者。有手术禁忌证或手术风险高者。有颈部手术或外照射史者。合并肝功能损伤、白细胞减少、血小板减少、周期性瘫痪、心房颤动、糖尿病者。病程较长者。老年患者（特别是伴发心血管疾病者）。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗1.适应证和禁忌证禁忌证：妊娠期、哺乳期女性。确诊或可疑有甲状腺癌患者。慎用情况：GD伴中重度活动期GO患者慎用。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗2.剂量计算剂量法：依据估计的甲状腺质量和RAIU计算，一般每克甲状腺组织给予131I的剂量范围为2.59～5.55MBq（70～150μCi）。固定剂量法：按照甲状腺的体积，一次给予固定的剂量。特殊情况处理：病情较重者先用ATD治疗，待症状减轻，停药后服

131I。重症GD患者，131I治疗后可以短期应用ATD。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗3. 治疗效果：甲亢的治愈率达到85%以上。131I治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小；6-12周甲状腺功能恢复至正常。3个月后如症状和体征无明显缓解或治疗无效，可再次行131I治疗。甲状腺功能恢复正常和发生甲减均是131I治疗甲亢的目的。一旦发生甲减须用甲状腺激素替代治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（二）131I治疗4. 并发症放射性甲状腺炎：发生在治疗后的7-10天。甲状腺危象：主要发生在未控制的重症甲亢患者。加重活动期GO：对于活动期GO，131I治疗后应用糖皮质激素有一定预防作用。甲状腺功能亢进症八、治疗（三）手术治疗1.适应证：中、重度甲亢，经ATD规范治疗无效或不愿长期服药者。甲状腺肿大、有压迫症状者。甲亢伴胸骨后甲状腺肿者。对ATD产生严重不良反应、不愿或不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者。合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者。伴中重度GO，内科治疗效果不佳者。患者主观愿望要求手术以缩短疗程，迅速改善甲亢症状者。甲状腺功能亢进症八、治疗（三）手术治疗2.禁忌证：合并较重疾病，全身状况差不能耐受手术者。妊娠早期及晚期。甲状腺功能亢进症八、治疗（三）手术治疗3.术前准备：术前用ATD和β受体拮抗剂充分治疗至症状控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次，以减少术中出血。甲状腺功能亢进症八、治疗（三）手术治疗4.手术方式及并发症：首选甲状腺全切除术或近全切除术。手术并发症包括创口出血、呼吸道压迫、感染、喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲减等，严重者可能诱发甲状腺危象。甲状腺功能亢进症八、治疗（四）其他治疗1.一般治疗：适当休息，补充足够热量和营养，包括碳水化合物、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠者，可给予镇静剂。适当限制碘的摄入，尽量不用含碘药物和含碘造影剂，仅在手术前和甲状腺危象时使用复方碘化钠溶液。2.β受体拮抗剂：拮抗β肾上腺素能受体，解除儿茶酚胺效应，大剂量普萘洛尔能阻断外周组织T4向T3的转化。可作为甲亢初治期的辅助治疗，控制甲亢的临床症状。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用非选择性β受体拮抗剂。甲状腺功能亢进症八、治疗（五）甲状腺危象的治疗

一旦疑诊或确诊甲状腺危象，须积极抢救。（1）抑制甲状腺激素合成：最先进行。大剂量PTU可抑制外周组织T4向T3转换，是优先选择。PTU推荐剂量每天600mg，分次口服或者经胃管注入，最大剂量每天1200mg。无PTU或过敏，可用MMI，每天60mg，最大剂量每天120mg，剂量可根据个体情况调整，待症状减轻后改用一般治疗剂量。（2）抑制甲状腺激素释放：服PTU后1-2小时再加用无机碘化物（卢戈碘液），每6-8小时4-8滴，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7天停药。大剂量碘也能抑制甲状腺激素合成。甲状腺功能亢进症八、治疗（五）甲状腺危象的治疗

一旦疑诊或确诊甲状腺危象，须积极抢救。（3）抑制T4转换为T3：大剂量PTU、碘剂、普萘洛尔和糖皮质激素均有该作用，在无禁忌证情况下，可联合应用，提高疗效。普萘洛尔60-80mg，每4-6小时口服1次。氢化可的松50-100mg或地塞米松2mg，每6-8小时1次，静脉滴注。病情缓解后，应逐渐减少并停用。（4）降低血甲状腺激素浓度：上述常规治疗效果不满意时，可选用血浆置换或血液透析等措施。（5）支持治疗：监护心、肾、脑功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。（6）对症治疗：吸氧、防治感染。高热者给予物理降温，但避免用乙酰水杨酸类药物甲状腺功能亢进症八、治疗（六）Graves眼病的治疗1.一般治疗：控制危险因素：GO患者均需戒烟、控制高胆固醇血症等。甲亢治疗：选择合适的甲亢治疗方法，维持甲状腺功能正常。眼局部对症：戴有色眼镜、使用人工泪液、用眼罩保护角膜，采取高枕卧位。2.GO特殊治疗：需综合考虑GO活动性、严重程度、安全性、费用和患者意愿等因素，包括药物治疗、眼眶局部放射治疗和手术治疗。甲状腺功能亢进症八、治疗（六）Graves眼病的治疗2.GO特殊治疗：（1）轻度GO：活动期：在控制危险因素前提下随访观察，或给予6个月的补硒治疗。稳定期：观察，必要时做眼部的康复手术。（2）中重度GO：活动期：治疗方法包括糖皮质激素、靶向免疫抑制剂、眼眶放射治疗和眼眶减压手术等，越早治疗效果越好。稳定期：必要时做眼部的康复手术

。甲状腺功能亢进症八、治疗（六）Graves眼病的治疗2.GO特殊治疗：（2）中重度GO活动期治疗：①糖皮质激素：疗效对比：静脉用药的疗效优于口服和眼局部用药。常规冲击疗法：甲泼尼龙500mg加入生理盐水静脉滴注，每周1次，连用6次，然后减量为250mg，每周1次，连用6次，总疗程12周；或上述甲泼尼龙冲击治疗方案联合吗替麦考酚酯口服。大剂量冲击方案：对于更严重的活动期中重度GO，前6周甲泼尼龙每次0.75g，后6周每次0.5g（累积剂量7.5g）。剂量限制：糖皮质激素的总剂量不宜超过6.0～8.0g。注意事项：应用糖皮质激素时需要注意药物的副作用，并采取相应的预防和治疗措施。甲状腺功能亢进症八、治疗（六）Graves眼病的治疗2.GO特殊治疗：（2）中重度GO活动期治疗：②眼眶放射治疗应用方式：单独或与糖皮质激素联合应用，可改善眼球活动度、限制性斜视、复视症状等。常用剂量：总照射剂量20Gy，可每次2Gy，共10天，2周内完成；或每次1Gy，每周1次，共20周完成。禁忌人群：禁用于妊娠妇女和伴糖尿病视网膜病变的患者。甲状腺功能亢进症八、治疗（六）Graves眼病的治疗2.GO特殊治疗：（3）威胁视力的