T∕CACM 017-2017 激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南

ICS:01.040.11中国标准文献分类号:C00/09团体标准T/CACM0172017激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南GuidelinesforDiagnosiSandTreatmentofsyndromeofTraditionalchineseMediCineinDifferentstageofGlucocortiCoidTreatment2017-06-07发布2017--实施中华中医药学会发布前言 引言 2规范性引用文件 3术语及定义 4SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段的中医证候 5SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段证型的辨证诊断 6治疗推荐 7指南的制定方法 参考文献 前本指南按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则起草。言第1部分:标准的结构和编写》规定的规则本指南由浙江中医药大学提出。本指南由中华中医药学会归口。本指南负责起草单位:浙江中医药大学。本指南起草单位:中国中医科学院广安门医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、云南省中医医院、安徽中医药大学第一附属医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江中医药大学附属第一医院、浙江中医药大学附属第二医院、浙江中医药大学附属第三医院、江西中医药大学附属医院、温州市中医院。本指南指导委员会成员:路志正、王承德、王永钧、李灿东、陈立典、刘建平、王伟、商洪才、陈湘君、范永升、胡荫奇、房定亚、冯兴华。本指南主要起草人:温成平、范永升、谢志军、姜泉、刘维、苏励、彭江云、黄传兵、吴华香、高祥福、唐晓颇、鲁科达、孙静。本指南起草负责人:温成平。参与本指南专家(按姓氏笔画排序):王新昌、孙静、刘维、李永伟、苏励、吴华香、范永升、姜泉、高祥福、唐晓颇、黄传兵、黄蔚霞、鲁科达、彭江云、谢志军、温成平、喻建平。本指南执笔:温成平、谢志军。玉自1950年Hench应用可的松有效治疗类风湿关节炎而获得了诺贝尔医学奖至今,糖皮质激素在临床已经得到了非常广泛的应用。在治疗风湿免疫类疾病,如系统性红斑狼疮(Systemiclupumyositis)等多种疾病中,激素都有着不可替代的作用。但是,糖皮质激素发挥其强大药理作用的同时,长期或大剂量应用会带来严重的毒副反应,甚至导致死亡。在欧洲一个1000例经激素治疗的SLE患者的多中心研究随访中(>5年)发现,死亡病例中半数以上是感染和疾病活动所致,而继发感染多与长期使用激素有关,小剂量的激素也会引起骨质疏松症。中医药围绕如何提高激素的疗效、减轻其毒副作用开展了大量的临床探索。将激素纳入中医药理论考察后认为,激素为助阳生热之药,有生热耗津之弊,久用可造成血瘀、肾虚及正气耗伤。中医药与激素联合应用,在避免或减轻激素副作用,保护肾上腺皮质功能,延长缓解期,减少或避免复发,提高疗效等方面,均表现出明显的优势。芋1激素不同使用阶段的中医证候诊断和治疗指南本指南适用于糖皮质激素(以下简称激素)不同使用剂量治疗系统性红斑狼疮、肾病综合征、原发免疫性血小板减少症等疾病情况下,辨证地应用中医药协同治疗。2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本规范。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本文件。证据推荐强度和证据分级参照GRADE标准和传统医学证据体的构成及证据分级的建议。GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》GB/T20000.1—2014《标准化工作指南第1部分:标准化和相关活动的通用术语》《中华中医药学会团体标准管理办法》GB/T16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》ZYYXH/T50—135—2008《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》3术语及定义足量期:足量激素[按泼尼松:逸1mg/(kg·d)]治疗阶段;减量期:从足量激素撤减至15mg/d的阶段;如开始应用激素治疗时即为0.5mg/(kg·d),则为该剂量治疗4周后至维持量之间的阶段;维持量期:激素用量<15mg缓慢减量的维持缓解阶段。(证据级别:玉级,推荐强度:推荐使用)系统性红斑狼疮是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。原发性肾病综合征是尿蛋白大于3.5g/d,血浆白蛋白低于30g/L,水肿,血脂升高的原发性疾病,主要包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及膜增生性肾小球肾炎。原发免疫性血小板减少症是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。2007年ITP4SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段的中医证候(证据级别:芋级,推荐强度:有选择性的推荐)足量期:以阴虚内热证为主。减量期:以气阴两虚证为主。维持量期:以脾肾阳虚证为主。25SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段证候的辨证诊断(专家共识,推荐强度:有选择性的推荐)5.1激素足量期阴虚内热证主症:①低热;②五心烦热;③口燥咽干;④潮热盗汗。次症:①腰膝酸软;②心悸;③头晕耳鸣。舌脉:舌红苔少或无或剥,脉细数具备2项主症,或1项主症及2项次症,结合舌脉可诊断。5.2激素减量期气阴两虚证主症:①气短懒言;②神疲乏力;③五心烦热;④咽干口燥。次症:①自汗盗汗;②小便短少;③大便干结。舌脉:舌质红,苔少,脉虚细数。具备2项主症,或1项主症及2项次症,结合舌脉可诊断。5.3激素维持量期脾肾阳虚证主症:①畏寒肢冷;②眼睑或四肢浮肿;③神疲乏力;④腰膝酸软。次症:①面色无华;②夜尿频多或小便清长;③大便稀溏。舌脉:舌质淡胖苔白,脉沉弱。具备2项主症,或1项主症及2项次症,结合舌脉可诊断。6治疗推荐6.1SLE、NS、ITP激素不同治疗阶段的辨证用药(证据级别:Ⅱb级,推荐强度:有选择性的推荐)赤芍,生地黄,炒薏苡仁,佛手,生甘草。足量期:加知母、黄柏。减量期:加生黄芪、麦门冬。维持量期:加淫羊藿、生黄芪。此外,再根据不同的病种随症加减。6.2SLE并发狼疮性肾炎的激素使用不同阶段的辨证用药(证据级别:Ⅱa级,推荐强度:有选择性的推荐)6.2.1狼疮性肾炎激素使用不同阶段的中医药治疗基本方升麻,炙鳖甲,白花蛇舌草,青蒿,积雪草,赤芍,生地黄,炒薏苡仁,佛手,生甘草。6.2.2分期加减足量期:加知母、黄柏、半边莲、制大黄。减量期:加生黄芪、麦门冬、制首乌。维持量期:加淫羊藿、菟丝子、生黄芪。6.2.3随症加减血尿明显加仙鹤草、小蓟。尿蛋白明显加生黄芪、金樱子。红斑明显加凌霄花、紫草。关节痛甚加独活、豨莶草。脾虚便溏加炒白术、淮山药。6.2.4狼疮性肾炎激素使用不同阶段的激素用法(指南及专家共识,推荐强度:有选择性的推荐)6.2.4.1糖皮质激素用法此为Ⅲ~V型狼疮性肾炎或尿蛋白>2g/24h的治疗方案;属于狼疮性肾炎I、Ⅱ型或尿蛋白>3足量期:开始为逸1mg/(kg·d),持续6~8周(部分表现急进性肾炎的病人在开始或治疗过程中使用甲泼尼龙0.5~1g/d,冲击治疗3天)以后减量;减量期:开始每1~2周减上次剂量的10%,至0.5mg/(kg·d)时改为每2~4周减上次剂量10%,至维持量;维持量期:0.1~0.2mg/(kg·d)长期维持,以后缓慢减量。有肝功能损害者改用等效剂量的甲泼尼龙。6.2.4.2糖皮质激素用量及减量原则(以泼尼松用量计算)按个体化原则决定糖皮质激素的用量和减量,减量前应根据病人的主诉、临床症状和实验室检查结果对狼疮活动性重新评估。减量方法:24小时尿蛋白明显降低,或疗程达6~8周后按下述方法减量。6.2.4.2.19臆SLEDAI臆14已确诊并在服泼尼松的患者,继续原用量,初次确诊的患者泼尼松初始剂量为1mg/(kg·d),早8点顿服。减量方法:病情基本缓解者:服药后4周内病情基本缓解者,在缓解2周后开始减量(疗程不超过6周),开始每周减上次剂量的10%;至0.5mg/(kg·d)时改为每2~4周减上次剂量10%,至维持量。如减量后症状加重,恢复原激素剂量并增加5~10mg/d。病情部分缓解者:服药6周后减量,开始每周减上次剂量的10%,至0.5mg/(kg·d)时改为每2~4周减上次剂量10%,至维持量,稳定3个月,根据病情再缓慢减量。如减量后症状加重,恢复原激素剂量并增加5~10mg/d。病情未缓解者:超过6周仍未缓解者,可视情况用至8周再减量,开始每周减上次剂量的10%,至0.5mg/(kg ·d)时改为每2~4周减上次剂量10%,至维持量,稳定3个月,根据病情再缓慢减量,维持量5~注:“基本缓解冶为临床表现及辅助检查较前明显好转,接近或恢复正常,SLEDAI臆4分。“部分缓解冶为临床表现及辅助检查较前部分好转,SLEDAI的减少在20%以上,但SLEDAI逸5分。“未缓解者冶为临床表现及辅助检查较前无好转,SLEDAI的减少低于20%,SLEDAI逸5分。6.2.4.2.15臆SLEDAI<9已确诊并在服泼尼松的患者,继续原用量,初次确诊的患者泼尼松初始剂量为0.5mg/kg·d,早8点顿服。减量方法如上述。减量过程中出现上呼吸道感染、感染性腹泻、泌尿道感染,如非严重感染,维持原剂量激素不变,加强抗感染,好转后按原计划继续减量。根据病情变化,可适当加快或减慢减药速度。6.3激素所致并发症的对症用药(中成药)6.3.1.1仙灵骨葆胶囊由淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄组成,具有滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨的功效,用于肝肾不足、瘀血阻络证。用药方法:口服,一次3粒,一日2次;4~6周为一疗程,应在医师指导下服用。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6.3.1.2骨疏康胶囊由淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子组成,具有补肾益气、活血壮骨的功效,用于肾虚兼气血不足。用法用量:口服,一次4粒,一日2次。疗程6个月。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6.3.2.1枣仁安神胶囊由酸枣仁、丹参、五味子等组成,具有养血安神功效,用于心血亏虚证。用药方法:口服。一次45粒,一日1次,临睡前服用。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)。6.3.3痤疮6.3.3.1复方珍珠暗疮片由金银花、蒲公英、黄芩、黄柏、猪胆粉、地黄、玄参、水牛角浓缩粉、山羊角、当归尾、赤芍、大黄、川木通、珍珠层粉、北沙参组成,具有清热解毒、凉血消斑功效,用于血热蕴阻证。用药方法:口服,一次4片,一日3次。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)由升麻、柴胡、麦冬、野菊花、黄芩、玄参、石膏、石斛、龙胆草、大青叶、金银花、竹茹、蒲公英、淡竹叶、夏枯草、紫草组成,具有清热利湿、解毒散结功效,用于湿热蕴结证。用药方法:口服,一次30粒,一日3次。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6.3.4消化性溃疡6.3.4.1溃疡灵胶囊由黄芪、三七、海螵蛸、浙贝母、白及、醋制延胡索、儿茶、百合、甘草组成,具有益气、化瘀、止痛功效。用药方法:口服,一次3~5粒,一日3次。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6.3.5高血糖6.3.5.1参芪降糖片由人参茎叶皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子组成,具有益气养阴、滋脾补肾的功效。用药方法:口服,一次3片,一日3次。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)6.3.6反复呼吸道感染6.3.6.1玉屏风颗粒由黄芪、防风、白术组成,具有益气、固表、止汗功效,用于表虚不固证。用药方法:一次5g,一日3次,开水冲服。(证据级别:玉b级,推荐强度:有选择性的推荐)7指南的制定方法7.1临床证据的检索指南编写小组制定了文献检索策略,采取电子检索方式为主,检索了中医药联合糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮、原发性肾病综合征、原发免疫性血小板减少症的古籍及国内外现代文献。中文:中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库(CBM),其中中国生物医学文献数据库选用广东省中医院内网,余选用官方网站;英文:PubMed外文数据库。检索时限均从建库至2017年6月。根据不同的检索平台制定不同的检索策略。文献检索应以临床问题为中心,根据相应的临床问题,确定其检索词。系统性红斑狼疮、阴阳毒、肾病综合征、水肿、血小板减少性紫癜、肌衄、证候、证型、激素、骨质疏松、痤疮、失眠、消化性溃疡、糖尿病、反复上呼吸道感染、中医、中西医、中医疗法、中药、中成药。7.1.2.2英文检索词57.1.3检索结果数据库系统性红斑狼疮肾病综合征原发免疫性血小板减少症骨质疏松等并发症总文献纳入文献总文献纳入文献总文献纳入文献总文献纳入文献8万方84维普181482000000007.2证据级别和质量评价检索结果首先由文献评价小组负责排除明显不相关的文献;其次,用Excel、Word对资料进行收集,并确定筛选证据的标准,成立文献评价小组,对符合标准的检索结果进行评价。每篇文献的评价至少由两人进行,如果意见不一,则提请指南编写小组相关部分的负责人给予帮助解决。如果有足够的证据表明某个诊疗措施有效或无效,本指南会做出“推荐冶,给出“推荐强参见证据分级工作组提出的推荐分级有充分的证据支持其疗效,应当使用(基于玉级证据)。7.2.1.2有选择性的推荐有一定的证据支持,但不充分,在一定条件下可以使用(基于域、芋级证据)。7.2.1.3建议不要使用大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于域、芋级证据)。7.2.1.4禁止使用有充分的证据表明无效或明显的弊大于利(基于玉级证据)。指南编写小组根据证据级别提出达成小组内共识的推荐意见,意见不一致处由专人记录在案。7.2.2证据分级参照刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议:玉a级:由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体,且不同研究结果的效应一致。玉b级:具有足够把握度的单个随机对照试验。域a级:半随机对照研究或队列研究。域b级:病例对照研究。芋a级:历史性对照的病例系列。芋b级:自身前后对照的病例系列。郁级:长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。吁级:未经系统研究验证的专家观点和临床试验,以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。7.3评议和咨询过程指南初稿形成后,通过咨询国内相关中医专家的意见(召开咨询会和问卷调查方式),最终形成指南终稿。咨询专家主要包括擅长治疗系统性红斑狼疮、肾病综合征和原发免疫性血小板减少症的中6医临床专家、部分中西医结合和西医专家、中医文献学和标准化学者等。咨询内容包括:基于证据的陈述是否可接受,证据是否得到充分引用,推荐意见是否来自于证据,推荐意见是否合理,推荐的内容是否可应用于临床实践。本指南拟定期(3~5年)更新,并对指南进行定期评议。若产生新的有效干预方法,或产生证明现有干预方法有利或有弊的证据,或出现新的医疗资源时,会对其进行分析、评价后,再决定是否对指南进行修订或及时更新。7[2]中华医学会风湿病学分会郾系统性红斑狼疮诊治指南(草案)郾中华风湿病学杂志,2003,7[2]中华医学会风湿病学分会郾系统性红斑狼疮诊治指南(草案)郾中华风湿病学杂志,2003,7(8):508-513郾[3]黄琳,鲍玺,温成平郾系统性红斑狼疮使用激素不同阶段的中医证型调查研究[J].山西中医[4]尤晓娟,温成平[5]鲍海军[5]鲍海军,温成平,谢志军,等郾激素治疗肾病综合征不同阶段中医证型特点的研究[J].中医[6]李海昌,温成平,谢志军,等郾特发性血小板减少性紫癜激素治疗不同阶段证型特点的研究[8]王俊,邓旭,徐梅昌郾原发性肾病综合征激素治疗前后证候演变规律的研究[J].浙江中医药大学学报,2016,(09):669-676郾[7]林顺鑫郾[7]林顺鑫郾长期使用糖皮质激素绝经后骨质疏松症中医证型分布及动物实验研究[D].广州中医[9]岳丽红郾激素治疗原发性肾病综合征与中医证候之间的内在联系[D].广州中医药大学,2015郾[10]文彬郾激素治疗原发性肾病综合征不同阶段中医证候变化及用药规律的研究[[11]胡顺金[11]胡顺金,汪飞,郭茹叶,等郾基于糖皮质激素给药阶段辨证治疗原发性肾病综合征31例[J].[12]丘余良[12]丘余良,郑健,吴竞,等郾糖皮质激素治疗对原发性肾病综合征患者中医证候影响的规律探讨[13]任瑞英,宋纯东郾激素对原发性肾病综合征中医证治影响规律探寻[J].光明中医[13]任瑞英,宋纯东郾激素对原发性肾病综合征中医证治影响规律探寻[J].光明中医,2011,[14]杨永超郾成人原发性肾病综合征糖皮质激素治疗前后中医证候演变规律及中西医结合增效减毒方案研究[D].成都中医药大学,2007郾[15]杜晓军郾慢性原发性血小板减少性紫癜糖皮质激素治疗前后证候特征的研究[[16]郑筱萸郾中药新药临床研究指导原则(试行)[[16]郑筱萸郾中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:[17]魏晓颖郾滋阴清热法对肾病综合征足量激素治疗期副作用的临床观察[D].福建中医药大[18]罗月中,方敬爱,吴金玉,等郾成人肾病综合征激素治疗的中医症候证型分析[J].中国中西[19]丁秀郾六味地黄丸加味防治肾病综合征足量激素治疗后副作用的临床观察[D].湖北中医药大医结合肾病杂志,2002,(04):202[19]丁秀郾六味地黄丸加味防治肾病综合征足量激素治疗后副作用的临床观察[D].湖北中医药大8[20]吴培源,余正元.右归丸治疗肾病综合征患者激素撤减所致脾肾阳虚证30例[J].江西中医药,2010,(07):43-44.[21]吕勇,王亿平.金匮肾气丸对肾病综合征脾肾阳虚证患者激素撤减的疗效[J].安徽中医学院[22]马俊辉,刘芬芬,黄琳,等.中医治疗狼疮性肾炎用药规律的文献研究[J].中国中医急症,[23]谢志军,温成平,孙静,等.糖皮质激素不同使用阶段的狼疮肾炎证型及用药特点回顾分析[J].中医研究,2011,02:33[24]温成平,谢志军,尤晓娟,等.中医药对狼疮肾炎激素不同使用阶段的治疗策略研究[J].中[25]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,[26]吴剑静,温利平,吴云刚,等.仙灵骨葆胶囊治疗糖皮质激素性骨质疏松症的临床疗效观察[27]张智达,尚立勇.中西医结合治疗骨质疏松症临床疗效观察及安全性评价[J].中华中医药学[28]包大禹,林格生