二级综合医院评审标准实施细则范文

二级综合医院评审原则实施细则

（2023年版）

为全方面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立我国医院评审评价体系，增进医

疗机构加强本身建设和管理，连续改善医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，更加好地推行社会

职责和义务，提升医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的।医疗服务需求，在总结

我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审原则

（2023年版）》（卫医管发（2023）2号）。为增强评审原则的操作性，指导医院加强H常管理与连续

质量改善，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供根据，制定本细则。

一、本细则合用范围

《二级综合医院评审原则（2023年版）实施细则》合用于公立二级综合医院，其他各级各类二级

医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条原则与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款原则，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实

地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运营、医疗质量与安全指标口勺监测与评

审后的追踪评价。

阐明：

1.二级医院是向具有多种小区的地域（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健

和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科口勺池域性医疗机构；本细则中，“县医院”

为政府举行的县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，要点加强严重危及本地人民群众健康的

疑难病救治及危急重症患者急救能力，并能迅速甄别出本地域医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往

名称节条款关键条款*

第一章医院功能住务627293

第二章医院服务837483

第三章患者安全1025266

第四章医疗质量安全管理与连续改善2314132213

第五章护理管理与质量连续改善531531

一

第六章医院管理1160105

合计6332158333

有条件三级医院。同步，承担对乡镇卫生院、村卫生室口勺业务技术指导和卫生人员口勺进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅有关印发《疾病分类与代码（修订

版）》口勺告知（卫办综发（2023）166号）。

3.本细则中引用口勺手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出

版社，第九版临床修订本2023版（刘爱民主编译）。

二、原则的项目分类

（一）基本原则

合用于全部二级综合医院1含县医院）。

（二）关键条款

为保持医院日勺医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的原则条款，且

若未达成合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益日勺原则，列为“关键条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能因为区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由

医院自行决定即可开展日勺项目。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

三、评审表述式

（一）评审采用A.B.C.D.E五档体现方式

A-优异

B-良好

C-合格

D-不合格

E.不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意的项目，或同意不设置H勺项目,

鉴定原则是要达成“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优异”，必须先符

合“B-良好”档的要求。

（二）原则条款的性质成果

评分阐明的制定遵照PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即act,经过质量管理

计划的制定及组织实现的J过程，实现医疗质量和安全的连续改善。

因为原则条款时性质不同，成果体现如表2o

表2原则条款的性质成果

四、评审成果

ABCD

优秀良好合格不合珞

有连续改善，成效良好有监管有成果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行

PDCAPDCPD仅P或全无

第一章至第六章基本原则关键条款

项目类别

C级B级A级C级B级A级

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

目录

第一章医院功能任务................................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求...............1

二、科学规范的内部管理机制...........................................................3

三、承担政府指令性任务.................................................................5

四、应急管理...........................................................................7

五、临床医学教育及科研...............................................................10

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.................11

第二章医院服务...................................................................13

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）...............................................13

二、门诊流程管理....................................................................14

三、急诊绿色通道管理................................................................15

四、住院、转诊、转科服务流程管理...................................................19

五、基本医疗保障服务管理.......................................................21

六、保障患者正当权益.................................................................22

七、投诉管理.........................................................................24

八、就诊环境管理.....................................................................25

第三章患者安全...................................................................27

一、确立核对制度，辨认患者身份.......................................................27

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、环节...............................29

三、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误......................30

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.....................................31

五、加强特殊药物的管理，提升用药安全................................................32

六、临床“危急值”报告制度...........................................................33

七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生..........................................34

八、防范与降低患者压疮发生.........................................................35

九、妥善处理医疗安全（不良）事件..................................................36

十、患者参加医疗安全...............................................................37

第四章医疗质量安全管理与连续改善.................................................38

一、医疗质量管理组织.................................................................38

二、医疗质量管理与连续改善...........................................................40

三、医疗技术管理.....................................................................43

四、临床途径与单病种质量管理与连续改善（可选，县医院为必选）........................46

五、住院诊疗管理与连续改善...........................................................48

六、手术治疗管理与连续改善...........................................................54

七、麻醉管理与连续改善...............................................................58

八、重症医学管理与连续改善（可选，县医院为必选）....................................63

九、感染性疾病管理与连续改善.........................................................66

十、中医管理与连续改善...............................................................69

十一、康复治疗管理与连续改善.........................................................71

十二、瘩捕治疗管理与连续改善（可选）...................................................73

十三、精神科疾病口勺管理与连续改善（可选）.............................................75

十四、药事和药物使用管理与连续改善...................................................78

十五、临床检验管理与连续改善.........................................................88

十六、病理管理与连续改善.............................................................96

十七、医学影像管理与连续改善........................................................103

十八、输血管理与连续改善............................................................106

十九、医院感染管理与连续改善.......................................................112

二十、血液净化管理与连续改善（可选，县医院为必选）..................................118

二十一、医用氧舱管理与连续改善（可选）...............................................124

二十二、其他特殊诊疗管理与连续改善（可选）..........................................127

二十三、病历（案）管理与连续改善....................................................131

第五章护理管理与质量连续改善.....................................................136

一、确立护理管理组织体系............................................................136

二、护理人力资源管理................................................................138

三、临床护理质量管理与改善..........................................................141

四、护理安全管理....................................................................145

五、特殊护理单元质量管理与监测......................................................147

第六章医院管理...........................................................151

一、依法执业........................................................................151

二、明确管理职责与决策执行机制，实施管理问责制....................................153

三、根据医院的功能任务，拟定医院的发展目的和中长久发展规划.........................155

四、人力资源管理....................................................................156

五、信息与图书管理..................................................................159

六、财务与价格管理..................................................................162

七、医德医风管理....................................................................166

八、后勤保障管理....................................................................168

九、医学装备管理....................................................................173

十、院务公开管理....................................................................177

i^一、医院社会评价..................................................................179

第七章日常统计学评价............................................................180

一、医院运营基本监测指标..........................................................180

二、住院患者病种监测指标..........................................................181

三、单病种质量指标.................................................................195

四、重症医学（ICU）质量监测指标....................................................200

五、合理用药监测指标...............................................................204

六、医院感染控制质量监测指标......................................................207

附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术原则.....................................211

附件2二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................219

附件3“住院患者”的体验与感受调查表...........................................221

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准评价要点

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

[C]

1.医院符合卫生行政部门要求设置“二级综合医院基本原则”全部要求，取得同意

等级至少正式执业三年以上。

2人.员编制至少达成：

1.1.1.1

（1）医院病床与工作人员之比，300床位如下口勺按1:1.30〜1.40：300-500床位的按

1:1.40〜1.50；500床位以上的按1:1.60〜1.70。

医院的功能、任务和定位明

（2）每床至少配置0.88名卫生技术人员。每床至少配置0.4名护士，且实际从事临床

工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

确，保持适度规模，符合卫

3实.际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士

与床位数之比20.4:1。

生行政部门要求二级医院

4.重症监护室护士与患者之比达成2.5〜3:1,手术室护士与手术台之比23:1。

5至.少有3名具有高级职称医师。

设置原则。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

[B]符合“C”,并

医院的功能、任务和定位明

1卫.生专业技术岗位N医院岗位总量的80%。

确，保持适度规模，符合卫2.临庆科室主任均具有主治医师以上取称，应从事有关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

生行政部门要求二级医院4平.均住院日£10天。

5保.持合适的床位使用率S93%。

设置原则。6.开放床位明显不小于执业登记床位时，有增长床位的申请统计。

6.开放床位明显不小于执业登记床位时，有增长床位的1申请统计。

[A]符合“B”，并

1.临庆科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小

时急危重症诊疗服务。

[C]

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处辂

能力。

1.1.2.1

2急.诊部门独立设貉，承担本区域急危重症的诊疗。

主要承担常见病、多发病、3预.陞、保健、康复独立设置。

4根.据病源，与三级综合医院距离较近或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学

部分疑难病的诊疗工作。

床位数可占医院总床位的2%。

可提供24小时急诊诊疗5.医学影像可提供二十四小时急诊诊疗服务。

符合，并

服务。（★）[B]“C”

1重.症医学床位占医院总床位的＞3%。

2且.符合重症评估原则的患者孑30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供二十四小时急诊诊疗服务。

【A】符合，并

1.重症医学科床位占医院总床位的25%。

2.且符合重症评估原则口勺患者240%。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准评价要点

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达成省级卫生行政部门要求的二级医院原则。

（C1

L诊疗科目符合卫生行政部门要求的二级医院设置“基本原则”并取得执业许可登

记。

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门要求的

原则，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十

大病种〉

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻

喉科，眼科、口腔科.皮肤科，麻醉科，影像科，病理科，检验科，药剂科、，愉血

1.1.3.1

/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

临床科室诊疗科目设置、人

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业

员梯队与诊疗技术能力符科室（专业组）中至少3个。

2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中

合省级卫生行政部门要求至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

的原则。4）儿科:小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

（详见附件1）5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

[B]符合“C”，并

1.有卫生行政部门同意的临床要点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个,

（2）外科：二级专业科室中至少1个,

2全.部科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

2.全部科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

[A]符合“B”,并

有卫生行政部门同意H勺临床要点科室至少2个。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达成省级卫生行政部门要求

的二级医院原则。

1.1.4.1[C]

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门要求口勺二

医技科室服务能满足临

级医院原则。

床科室需要，项目设置、2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的百分比不低于0.5%。

人员梯队与技术能力符[B]符合“C”，并

L医技科室主任均具有主治医师以上职称。

合省级卫生行政部门规

2.医技科室、试验室项目完全达成集中设置、统一管理、资源共享。

定的二级医院原则。

[A]符合"B"，并

（详见附件2）

1本.县、市的质控中心或要点专科。

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准评价要点

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

[C]

1医.院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人

民群众健康权益放在第一位。

1.2.1.12.有保障基本医疗服务的有关制度与规范。

3.参加并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完毕项目数

坚持公立医院公益性，把

量、参加时医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事业项目。

维护人民群众健康权益放

（2）完毕边远地域医疗服务援助项目。

（3）开展或举行多种形式社会公益性活动（如义诊、健康征询、募捐等）。

在第一位。（4）其他项目。

[B]符合“C”，并

坚持公立医院公益性,把维

1有.深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用

的措施。

护人民群众健康权益放在

2评.审前三年所参加或开展向各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或取得

嘉奖。

第一位。

[A]符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

2社.会调查满意度高。

1.2.2按照省级卫生行政部门要求，实施住院医师规范化培训工作。

1.2.2.1[C1

1.有确保全部住院医师接受规范化培训H勺制度。

按照卫生行政部门要求，2.严格执行住院医师规范化培训计戈山定时评估总结。

落实住院医师规范化培训2.严格执行住院医师规范化培训计划，定时评估总结。

[B]符合“C”，并

工作。

定时征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并搜集其工作

按照卫生行政部门要求，H勺意见和提议。

【A】符合“B”,并

落实住院医师规范化培训

根据定时总结和征求意见，连续改善住院医师规范化培训的管理。

工作。根据定时总结和征求意见，连续改善住院医师规范化培训的管理。

1.2.3将推动规范诊疗、临床途径管理和病种质量控制,作为推动疾疗质量连续改善的要点项目。

[C]

1.根据《临床途径管理指导原则（试行）》，遵照循证医学原则，结合本院实际筛选

病种，制定本院临床途径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及有关质量管理方案。

1.2.3.1

[B]符合“C”，并

将推动规范诊疗、临床途有专门部门和人员对诊疗规范、临床途径和单病种管理H勺执行情况定时检验分析,

及时反馈，改善。

径管理和单病种质量控制

有专门部门和人员对诊疗规范、临床途径和单病种管理H勺执行情况定时检验分析，

作为推动医疔痂量连续改及时反馈，改善。

[A]符合“B”，并

善的要点项目。

L开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完毕率

符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实施病

种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床途径管理、单病种管理。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准评价要点

1.2.4提升工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。

[C]

1.2.4.1

L对医疗服务流程中存在的1问题有系统调研。

提升工作效率，优化医疗2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3.有根据调研成果采用缩短患者诊疗等待时间和住院天数的措施。

服务流程，缩短患者诊疗

[B]符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面经过多部门协作，落实整改措施.

等待时间和住院天数。

2.缩短患者住院等待时间。

提升工作效率,优化医疗服3门.诊等待时间缩短，无排长队现象。

4.医技一般检验当日完毕，检验当日出具报告，特殊检验缩短预约时间。

务流程，缩短患者诊疗等待4.医技一般检验当口完毕，检验当口出具报告，特殊检验缩短预约时间。

[A]符合“B”，并

时间和住院天数。

评审前三年平均住院天数.患者住院等待时间呈逐年降低趋势.

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关要

求，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

1.2.5.1[C]

按照《国家基本药物临床1.有落实落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使

应用指南》和《国家基本用国家基本药物F1勺有关要求及监督体系。

药物处方集》及医疗机构

2有.专门人员定时对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

药物使用管理有关要求.【B】符合“C”，并

规范医师处方行为，确保

1.国家基本药物目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

基本药物的优先合理使

2主.管职能部门定时对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足

用。

基本医疗服务需要。

按照《国家基本药物临床

应用指南》和《国家基本2.主管职能部门定时对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足

药物处方集》及医疗机构基本医疗服务需要。

药物使用管理有关要求，

[A]符合“B”，并

规范医师处方行为，确保

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）H勺百分比符合省卫生行

基本药物的优先合理使

用。政部门H勺要求。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

[C1

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2.特需服务规模占全院服务规模4%。

1.2.6.1

[B]符合“C”，并

从严控制公立医院特需服1.特需门诊量不超出教授门诊量三3%。

务规模。2.住院特需床位数量占开放床位数W3%。

（A]符合“B”,并

1.特需门诊总量占总门诊量为W%。

2.住院特需床位数量占开放床位数R%。

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.3.1根据政府指令承担对口增援基层医疗机构的工作，纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有

实施方案,专人负责。

[C]

1.3.1.1

1.增援基层医院工作纳入院长目口勺责任制管理，有计划和详细实施方案。

将对口增援基层医疗机构

2.有专门部门和人员负责基层医院增援协调工作。

（如下简称基层医院）工作

3.针市受援医院的需求，制定要点扶持计划并组织实施，选择2〜3个要点，实施系

纳入院长目的责任制与医统的技术指导、人才培养及管理帮扶°

院年度工作计划，有实施4.参加增援基层医院服务纳入各级人员晋升考核内容。

方案，专人负责。[B]符合“C”,并

将对口增援基层医疗机构1.职能部门加强对口增援工作监督管理。

2.定时对受援情况进行实地检验总结，提升帮扶效果。

（如下简称基层医院）工作

2定.时对受援情况进行实地检验总结，提升帮扶效果.

纳入院长目的责任制与医

[A]符合“B”,并

院年度工作计划，有实施方经过三年对口帮扶，受援基层医院要点科室能力建设取得明显成效。

案，专人负责。经过三年对口帮扶，受援基层医院要点科室能力建设取得明显成效。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传

染病的发觉、救治、报告、预防等任务。

[C]

1有.专门部门根据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者采用必要的治疗

和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场合、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处

13.2.1

置。

根据《中华人民共和国传

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应该引导至相对隔离

染病防治法》和《突发公H勺分诊点进行初诊。

共卫生事件应急条例》等6.有对特定传染病的特定人群实施医疗救济的有关制度和保障措施。

有关法律法规承担传染病7.根据要求为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救济服务。

8.按要求落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

的发觉、救治、报告、预

防等任务。[B]符合“C”，并

1门.诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规

范。

2.职能部门对传染病管理定时监督检验、总结分析（有统计文件）。

[A]符合“B”,并

连续改善传染病管理，无传染病漏报，无管理原因造成传染病播散。

连续改善传染病管理，无传染病漏报，无管理原因造成传染病播散。

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.33开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。

[C]

1.3.3.1

开展健康教育与健康增进、1.有针对本地域人群健康情况特点开展健康教育与健康增进以及健康征询、健康保

健康征询、健康保健等多种健等公益性活动。

形式的1公益性社会活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3.医院有升展禁止吸烟宣传教育和督查，全院各处设有醒目统•的禁烟标志。

3.医院有开展禁止吸烟宣传教育和督瓷，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

[B]符合“C”,并

开展小区健康教育与健康增进，对开展健康教育、健康增进、健康征询等公益性活

动有定时效果评价，连续改善。

开展小区健康教育与健康增进，对开展健康教育、健康增进、健康征洵等公益性活

动有定时效果评价，连续改善。

[A]符合“B”,并

医院达成无烟医院原则。

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门要求，完毕医院基本运营情况、医疗技术、诊疗

信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。

13.4.1（C1

根据《中华人民共和国统

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按要求完毕医院基本运

计法》与卫生行政部门要

营情况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等有关信息报送工作。

求，完毕医院基本运营情

况、医疗技术、诊疗信息2.有确保信息真实、可靠、完整的详细核查措施。

和临床用药监测信息等有[B]符合“C”，并

关数据报送工作，数据真

落实信息报送前的审核程序，实施信息报告问贡制。

实可靠。

根据《中华人民共和国统落实信息报送前H勺审核程序，实施信息报告问责制。

计法》与卫生行政部门要

[A]符合“B”，并

求，完毕医院基本运营情

本地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

况、医疗技术、诊疗信息

和临床用药监测信息等有（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

关数据报送工作，数据真

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

实可靠。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公

共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1.4.1.1[C]

遵守国家法律、法规，严格1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

执行各级政府制定的应急2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

预案，主要承担本县域内

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

突发公共事件的医疗救援

5有.完备口勺应急响应机制。

和突发公共卫生事件防控

[B]符合“C”，并

工作。1.有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟悉应急预案以及医院的执行流

遵守国家法律、法规，严格程。

2.有参加突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

执行各级政府制定的应急

[A]符合“R”，并

预案，主要承担本县域内突

1评.审前三年中对参加的每件主要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控

发公共事件的医疗救援和

工作都有总结分析。

突发公共卫生事件防控工2对.存在缺陷与问题有连续改善措施，有成效（用案例阐明）。

作。2对.存在缺陷与问题有连续改善措施，有成效（用案例阐明）。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

1.4.2.1[C]

1有.医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

建立健全医院应急管理组

2有.医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

织和应急指挥系统，负责

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

医院应急管理工作。4.主管职能部门负责口常应急管理工作。

建立健全医院应急管理组5有.各部门、各科室责任人在应急工作中的详细职责与任务。

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

织和应急指挥系统，负责

7有.应急队伍，人员构成合理，职责明确。

医院应急管理工作。

8.有关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

[B1符合“C”，并

1有.院内、外和院内各部门、各科室向日勺协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2.有信息报告和公布有关制度。

3.应急队伍构成垂直和水平关系明晰.跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应

急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

3.应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应

急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

[A]符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，村应急指挥系统日勺效能进行评价，连续改善应

急管理工作。

2有.新闻讲话人制度，根据法律法规和有关部门授权推行信息公布。

2.有新闻讲话人制度，根据法律法规和有关部门授权推行信息公布。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提升

迅速反应能力。

[C]

组织有关人员对医院面临的多种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明

确应正确要点。

1.4.3.1组织有关人员对医院面临的多种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明

确应正确要点。

开展灾害易损性分析，明

[B]符合“C”,并

确医院需要应正确主要突

有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统

发事件及应对策略。分析，提出加强医院应急管理的措施。

开展灾害易损性分析，明确有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统

分析，提出加强医院应急管理的措施。

医院需要应正确主要突发

[A]符合“B”，并

事件及应对策略。定时进行灾害易损性分析，相应正确要点进行调整，对相应预案进行修订，并开展

再培训与教育。

定时进行灾害易损性分析，相应正确要点进行调整，对相应预案进行修订，并开展

再培训与教育。

[C]

1根.据灾害易损性分析口勺成果制定多种专题预案，明确应对不同突发公共事件时原

1.4.3.2则操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门

编制各类应急预案。（★）

的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配置充分H勺应急处理资源，涉及人员、应急物

资、应急通讯工具等。

3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配置充分日勺应急处理资源，涉及人员、应急

物资、应急通讯工具等。

[B]符合“C”，并

编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本

岗位有关职责与流程。

编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本

岗位有关职责与流程。

[A]符合“B”，并

定时并及时修订