内镜室感染管理制度

内镜室感染管理制度一、目的为加强内镜室医院感染管理，有效预防和控制内镜相关感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于内镜室所有工作人员及在内镜室进行诊疗操作的患者。

三、管理职责

（一）科室负责人职责1.负责内镜室医院感染管理的全面工作，制定并组织实施医院感染管理工作计划。2.定期组织对内镜室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向上级主管部门汇报。3.负责与医院感染管理部门及其他相关部门的沟通与协调，确保内镜室医院感染管理工作的顺利开展。

（二）医师职责1.严格遵守无菌操作规程，正确进行内镜诊疗操作，减少感染的发生。2.负责对患者进行内镜诊疗前的评估，掌握患者的感染状况，采取相应的感染控制措施。3.及时报告医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查和处理。

（三）护士职责1.负责内镜室的消毒隔离工作，严格执行消毒灭菌制度和操作规程。2.协助医师进行内镜诊疗操作，做好患者的护理工作，防止交叉感染。3.负责内镜及相关设备的清洗、消毒、保养和登记工作，确保设备的正常运行和消毒效果。

（四）清洗消毒人员职责1.按照清洗消毒流程对内镜及相关设备进行清洗消毒，确保清洗消毒质量。2.负责清洗消毒设备的操作和维护，定期对设备进行检查和保养。3.做好清洗消毒记录，记录内容应包括内镜编号、清洗消毒日期、操作人员等。

四、环境与设施管理

（一）布局要求1.内镜室应布局合理，分为诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区等，区域之间应有效分隔。2.诊疗区应宽敞明亮，通风良好，配备足够的诊疗设备和候诊设施。3.清洗消毒区应配备专用的清洗消毒设备和设施，如清洗槽、消毒槽、干燥设备等，并保证设施的正常运行。4.无菌物品存放区应保持清洁、干燥，温度和湿度应符合要求，设有专柜存放无菌物品，并定期进行清洁消毒。

（二）清洁与消毒1.每日诊疗工作结束后，应对诊疗区、清洗消毒区等进行清洁消毒，地面、桌面、设备表面等应使用含有效氯消毒剂擦拭消毒。2.每周应对内镜室进行一次彻底的清洁消毒，包括天花板、墙壁、门窗等，可使用过氧乙酸等消毒剂进行喷雾消毒。3.定期对内镜室的空气进行消毒，可采用紫外线灯照射、空气消毒机等方法，保持空气清新。4.对清洗消毒区的地面、墙面等应定期进行清洁和消毒，防止污染。

（三）设备管理1.内镜及相关设备应定期进行维护和保养，确保设备的正常运行和性能良好。2.对内镜及相关设备应进行定期校准和检测，保证设备的准确性和可靠性。3.建立设备档案，记录设备的购置、使用、维护、维修等情况，便于管理和追溯。4.设备出现故障时，应及时维修，并在维修后进行性能检测，合格后方可继续使用。

五、人员管理

（一）培训1.内镜室工作人员应定期参加医院组织的医院感染管理知识培训，掌握医院感染预防与控制的基本知识和技能。2.科室应定期组织内部培训，内容包括内镜诊疗技术、消毒灭菌知识、无菌操作规范等，提高工作人员的业务水平和感染防控意识。3.新上岗人员应进行岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、内镜室工作制度、操作规程等。

（二）健康管理1.内镜室工作人员应每年进行一次健康体检，包括肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检查，取得健康合格证后方可上岗。2.工作人员在工作中应严格遵守操作规程，做好个人防护，避免职业暴露。如发生职业暴露，应及时采取相应的处理措施，并报告医院感染管理部门。3.工作人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，戴口罩、帽子等，避免将病菌传播给患者。

六、内镜清洗消毒管理

（一）清洗消毒原则1.内镜及附件的清洗消毒应遵循先清洗后消毒、合理使用消毒剂、保证消毒效果的原则。2.不同类型的内镜及附件应采用不同的清洗消毒方法，确保清洗消毒质量。3.清洗消毒后的内镜及附件应达到无菌或消毒合格的标准，防止交叉感染。

（二）清洗消毒流程1.预处理：使用后应立即用含有清洗酶的清洗液擦拭内镜表面，去除血迹、黏液等污染物。2.测漏：将内镜放入测漏槽中，向腔内注入适量空气，观察有无气泡溢出，检查内镜的密封性。3.清洗：将内镜拆卸成各个部件，放入专用的清洗槽中，使用流动水冲洗，去除表面污垢。然后使用清洗酶浸泡清洗，去除残留的污染物。4.消毒：根据内镜的类型和使用情况，选择合适的消毒剂进行消毒。消毒方法包括浸泡消毒、化学气体消毒等。消毒时间应符合消毒剂的使用说明。5.冲洗：消毒后的内镜用流动水冲洗，去除残留的消毒剂。6.干燥：使用干燥设备对内镜进行干燥，防止内镜生锈。7.终末漂洗：用无菌水对内镜进行终末漂洗，去除残留的消毒剂和水分。8.组装与储存：将内镜各部件组装好，放入无菌物品存放区备用。

（三）清洗消毒记录1.建立清洗消毒记录台账，记录内容应包括内镜编号、清洗消毒日期、操作人员、清洗消毒方法、消毒剂名称及浓度、消毒时间等。2.清洗消毒记录应及时、准确、完整，保存期限应符合医院感染管理的相关要求。

（四）消毒剂与消毒设备管理1.应选择符合国家标准的消毒剂，并按照消毒剂的使用说明进行配制和使用。2.定期对消毒剂的浓度进行监测，确保消毒效果。如发现消毒剂浓度不符合要求，应及时更换。3.消毒设备应定期进行维护和保养，保证设备的正常运行和消毒效果。4.对消毒设备应进行定期校准和检测，保证设备的准确性和可靠性。

七、内镜诊疗操作管理

（一）诊疗前准备1.医师应根据患者的病情和诊疗需要，选择合适的内镜及附件。2.护士应协助医师做好患者的评估和准备工作，包括询问病史、过敏史、签署知情同意书等。3.内镜及附件应进行清洗消毒，确保无菌或消毒合格后方可使用。

（二）诊疗操作规范1.医师应严格遵守无菌操作规程，正确进行内镜诊疗操作，避免损伤患者组织和黏膜。2.在操作过程中，应密切观察患者的病情变化，如有异常应及时处理。3.内镜诊疗操作结束后，应及时对内镜及附件进行清洗消毒，防止交叉感染。

（三）医疗废物管理1.内镜诊疗过程中产生的医疗废物应按照医疗废物管理的相关规定进行分类收集、存放和处理。2.医疗废物应使用专用的包装袋或容器进行收集，并有明显的标识。3.医疗废物应及时交由医院指定的医疗废物处理部门进行处理，严禁自行处置。

八、医院感染监测与报告

（一）监测1.建立医院感染监测制度，定期对内镜室的医院感染情况进行监测，包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。2.感染病例监测应及时发现和报告医院感染病例，分析感染原因，采取相应的控制措施。3.环境卫生学监测应定期对诊疗区、清洗消毒区等的空气、物体表面、医务人员手等进行采样检测，监测结果应符合医院感染管理的相关标准。4.消毒灭菌效果监测应定期对内镜及附件的清洗消毒效果进行检测，监测结果应符合消毒技术规范的要求。

（二）报告1.发现医院感染病例后，医师应及时填写医院感染病例报告卡，报告科室负责人和医院感染管理部门。2.医院感染管理部门应及时对报告的病例进行调查和核实，分析感染原因，采取相应的控制措施，并按照规定向上级卫生行政部门报告。3.发生医院感染暴发时，应立即启动医院感染暴发应急预案，采取有效的控制措施，并及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

九、监督与考核

（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对内镜室的医院感染管理工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪复查。2.科室负责人应定期对本科室的医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，确保各项制度和措施的落实。

（二）考核评价1.建立医院感染管理考核评价制度，定期对内镜室的医院感染管理工作进行考核评价，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。2.考核内容应包括医院感染管理制度的执行情况、消毒灭菌质量、医疗废物管理、医院感染监测与报告等方面。3.对考核优秀的科室和个人应给予表彰和奖励，对考核不合格的科室和个人应进行批评