高危患者压疮预防应急预案及处理流程

高危患者压疮预防应急预案及处理流程一、总则1.目的为有效预防高危患者发生压疮，规范压疮预防与处理流程，提高护理质量，保障患者安全，特制定本应急预案及处理流程。2.适用范围本预案适用于医院内所有存在压疮高危因素的患者，包括但不限于长期卧床、意识障碍、营养不良、大小便失禁、肢体活动障碍等患者。3.基本原则遵循"预防为主、早期评估、综合干预、动态监测"的原则，对高危患者实施全面、有效的压疮预防措施。

二、压疮风险评估1.评估时机对所有新入院患者、病情变化患者及术后患者，均应在入院后2小时内或手术返回病房后2小时内进行首次压疮风险评估。病情稳定后，每周至少评估一次；病情变化时，随时评估。2.评估工具采用Braden压疮风险评估量表（见附件1）对患者进行评估。评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力等六个方面，总分623分。评分越低，提示发生压疮的风险越高。1518分：轻度危险，每周评估一次。1314分：中度危险，每3天评估一次。1012分：高度危险，每天评估一次。9分及以下：极度危险，每2小时评估一次。3.评估记录评估护士应将评估结果准确记录在患者护理记录单上，并在床头悬挂压疮风险评估标识（见附件2），标明患者的压疮风险等级。

三、预防措施1.皮肤护理保持皮肤清洁干燥：每天用温水清洁患者皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。对于大小便失禁患者，及时清理排泄物，用温水清洗会阴部及肛周皮肤，涂抹皮肤保护剂，如氧化锌软膏等，防止皮肤浸渍。避免局部皮肤长期受压定时翻身：建立翻身卡（见附件3），根据患者病情及压疮风险评估结果，确定翻身间隔时间。一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用减压装置：根据患者情况选择合适的减压装置，如气垫床、减压床垫、水胶体敷料、泡沫敷料等。对于骨隆突处，可使用减压贴、啫喱垫等进行局部减压。调整体位：采用30°侧卧位或仰卧位与侧卧位交替，避免90°侧卧位，以减轻局部压力。对于病情允许的患者，可适当抬高床头，但一般不超过30°，以减少剪切力。促进局部血液循环：每天进行全范围关节活动，至少2次，每次1015分钟，以促进肢体血液循环。对于长期卧床患者，可进行局部按摩，由护士或家属用手掌大小鱼际肌紧贴患者皮肤，以环形方式按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次35分钟，每天23次。按摩时应注意避开骨隆突处及皮肤破损处。2.营养支持评估患者营养状况：对高危患者进行营养风险评估，可采用营养风险筛查2002（NRS2002）量表（见附件4）。根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。合理饮食：鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜水果等。对于吞咽困难或不能经口进食的患者，应根据医嘱给予鼻饲饮食或胃肠造瘘等营养支持途径。补充微量元素：根据患者情况，适当补充锌、维生素C等微量元素，以促进伤口愈合。3.健康教育向患者及家属讲解压疮的发生原因、危害及预防方法：提高患者及家属对压疮的认识，增强其自我护理意识和能力。指导患者及家属正确配合护理工作：如协助患者翻身、保持皮肤清洁等。告知患者及家属如发现皮肤异常，应及时告知医护人员。

四、应急预案1.压疮发生后的处理一旦发现患者发生压疮，责任护士应立即报告护士长，并填写压疮报告表（见附件5）：详细记录压疮发生的部位、面积、分期、处理措施等信息。根据压疮分期，采取相应的处理措施Ⅰ期压疮：去除危险因素，如避免局部受压、保持皮肤清洁干燥等。可使用水胶体敷料或泡沫敷料等进行局部保护，促进皮肤修复。Ⅱ期压疮：保护创面，避免感染。根据创面情况，可使用清创胶、银离子敷料等进行清创处理，然后使用水凝胶敷料、藻酸盐敷料等进行覆盖，促进创面愈合。Ⅲ期和Ⅳ期压疮：按外科伤口处理原则进行处理。彻底清创，清除坏死组织，定期换药，保持创面清洁。可根据创面情况选择合适的敷料，如含银敷料、生长因子敷料等，促进创面愈合。同时，加强营养支持，必要时请伤口造口专科护士进行会诊，制定个性化的治疗方案。密切观察压疮变化：包括创面大小、深度、颜色、有无渗出物等，及时记录并报告医生。如发现创面出现红肿、疼痛加剧、渗液增多等感染迹象，应及时通知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。2.上报与会诊护士长应及时组织科室讨论：分析压疮发生的原因，总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。对于发生Ⅱ期及以上压疮的患者：护士长应在24小时内填写压疮上报表，上报护理部。护理部接到报告后，应及时组织伤口造口专科护士进行会诊，指导临床护理工作。对于病情严重、压疮处理困难的患者：由护理部组织全院多学科会诊，包括皮肤科、外科、营养科等专家，共同制定治疗方案，提高压疮治疗效果。3.纠纷处理如因压疮问题引发患者及家属纠纷：科室应及时与患者及家属沟通，了解其诉求，积极采取措施解决问题。向患者及家属解释压疮发生的原因、治疗过程及预后情况：争取患者及家属的理解与配合。如患者及家属对处理结果不满意，可引导其通过医院投诉渠道进行反映，医院将按照相关规定进行处理。

五、处理流程1.压疮风险评估流程新入院患者或病情变化患者↓责任护士在入院后2小时内或手术返回病房后2小时内使用Braden压疮风险评估量表进行首次评估↓评估结果记录在护理记录单上，床头悬挂相应压疮风险评估标识↓病情稳定后，每周至少评估一次；病情变化时，随时评估↓评估结果为轻度危险（1518分），每周评估一次评估结果为中度危险（1314分），每3天评估一次评估结果为高度危险（1012分），每天评估一次评估结果为极度危险（9分及以下），每2小时评估一次2.压疮预防措施实施流程确定高危患者↓责任护士根据压疮风险评估结果，制定个性化预防措施↓向患者及家属进行健康教育↓实施预防措施，包括皮肤护理、营养支持、体位调整等↓责任护士及家属配合执行预防措施↓护理组长或护士长定期检查预防措施落实情况↓根据病情变化及评估结果，调整预防措施3.压疮发生后处理流程发现患者发生压疮↓责任护士立即报告护士长，填写压疮报告表↓护士长组织科室讨论，分析原因，制定改进措施↓根据压疮分期，采取相应处理措施↓密切观察压疮变化，及时记录并报告医生↓如出现感染迹象，通知医生给予抗感染治疗↓护士长在24小时内填写压疮上报表，上报护理部↓护理部组织伤口造口专科护士会诊↓病情严重、处理困难时，组织全院多学科会诊↓与患者及家属沟通，处理纠纷

六、培训与演练1.培训计划定期组织护理人员进行压疮预防与处理知识培训：培训内容包括压疮的发生机制、风险评估方法、预防措施、处理流程等。培训方式可采用集中授课、案例分析、操作演示等多种形式。每年至少组织2次压疮预防与处理知识考核：考核成绩纳入护理人员绩效考核。对考核不合格的人员，进行补考及再次培训，直至合格。2.演练方案制定压疮应急预案演练方案：明确演练目的、场景、参与人员、流程及要求等。演练场景应模拟真实的压疮发生情况，包括患者病情、压疮表现、处理过程等。定期组织演练：每半年至少组织1次压疮应急预案演练。演练结束后，及时进行总结评估，针对演练中存在的问题，提出改进措施，完善应急预案及处理流程。

七、监督与考核1.成立压疮管理小组由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。负责定期对全院压疮预防与处理工作进行监督检查，指导临床工作，确保各项措施落实到位。2.制定考核标准压疮发生率：将压疮发生率纳入科室护理质量考核指标，定期统计分析。要求各科室压疮发生率控制在一定范围内，如高于标准，应查找原因，采取整改措施。预防措施落实情况：考核内容包括皮肤护理、翻身记录、营养支持、健康教育等方面。检查护理记录单、床头标识、翻身卡等，确保各项预防措施执行到位。压疮处理效果：评估压疮患者的治疗效果，包括创面愈合情况、愈合时间等。对处理不当或效果不佳的病例，进行分析讨论，追究相关人员责任。3.考核与反馈压疮管理小组定期对各科室进行考核检查：检查结果及时反馈给科室，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。将考核结果与科室及个人绩效挂钩：对压疮预防与处理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对工作不力，导致压疮发生率上升的科室和个人，进行批评教育，并扣减相应绩效分数。

八、附件附件1：Braden压疮风险评估量表附件2：压疮风险评估标识附件3：翻身卡附件4：营养风险筛查2002（NRS2002）量表附件5：压疮报告表

九、附则1.本应急预案及处理