医学影像学 (本)呼吸系统X线诊断基本病变 学习资料

呼吸系统影像学诊断温州医科大学附属二院影像科陈雪鹏

第三章呼吸系统

1、良好的自然对比2、检查方法简单、效果佳、应用广3、易发现病变，定性难4、X线检查最普遍，CT检查效果最佳、渐普及第一节、检查技术

（一）常规X线检查

透视胸片体层摄影（肺门、病灶）高千伏摄影造影（二）CT检查（平扫、增强）（三）MR检查（平扫、增强）透视

方法简单多体位、动态观察不易发现细小病变没有永久记录RADIOGRAPHY

摄影正位（P-A位A-P位）侧位（左右侧）斜位前弓位卧位Frontalview

暗盒CASSETTE正位胸片优点：射线较透视少；有永久记录，便于复查。Lateralview

暗盒CASSETTEX-ray侧位胸片缺点：不能动态观察肺门体层摄影高千伏摄影≥120kv、5-7mAs减少胸壁、软组织及肋骨对肺部病变的干扰。

（五）造影检查1、支气管造影

适应症：支扩、狭窄、肿瘤等禁忌症：感染、结核、心功不全、碘过敏；2、血管造影肺动脉、支气管动脉等；（动脉瘤、动静脉瘘、发育不良等）支气管造影

二、CT检查方法：1、普通扫描（平扫）

2、增强扫描：血管还是非血管；了解血供，鉴别良、恶性；明确纵隔病变与心脏大血管关系；

3、高分辨力CT，层厚1-2mm、高分辨重建；(肺窗观察细微结构）4、动态扫描：5、CT灌注成像：6、多层面CT扫描：冠脉造影、支气管仿真内窥镜检查。

三、MRI检查

T1WI、T2WI优点：多平面扫描流空效应特点纵隔病变较好缺点：对肺部病变诊断较差，费用较贵

四、USG胸水定位，穿刺使用。

第二节正常影像表现一、X线检查：正常胸部X线影像（平片）是胸部各种组织和器官相互重叠的综合投影。是胸部影像诊断的基本方法。胸廓、肺、纵隔、膈肌。（一）胸廓（软组织、骨骼、胸膜）1、软组织胸大肌、胸锁乳突肌、乳房、皮肤皱褶2、骨骼：（1）胸椎（1—4清晰，横突），（2）肋骨：前后肋不在同一水平,前肋扁薄、不如后肋清晰、1—10前肋有软骨与胸骨相连，可出现钙化1—10—2，先天变异。（3）胸骨：胸骨柄两侧外上角（4）锁骨：胸锁关节对称—位置正，菱形窝（5）肩胛骨：内缘、二次骨化中心正常男性胸片正常女性胸片右第三前肋叉状畸形正常变异3、胸膜：壁层、脏层，二层之间为胸膜腔。叶间胸膜：斜裂、水平裂（两层脏层胸膜组成）（二）、肺肺野、肺门、肺纹理、肺叶肺段肺小叶、气管支气管、肺实质和肺间质

1、肺野（LungField）

含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野纵分三等份：内、中、外带。水平分为：上、中、下野。肺野划分外带内带中带上中下

2、肺门（hilar）:是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总合。位置：肺中野内带第2-5前肋间左侧比右侧高1-2cm

上部和下部之间形成肺门角

3、肺纹理（Lungmarking）:自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影。由肺动、静脉组成，主要成分是肺动脉分支，支气管及淋巴管亦参与.肺门肺纹理4、气管和支气管

Tracheaandbronchi隐约能显示气管与肺门区的主支气管。小支气管平片上不能显示气管隆突分叉60~850，右20~300，左30~450支气管右上：尖、前、后，中间段中：内、外下：背、内、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、内前、外、后气管分支

5、肺叶、肺段及肺小叶肺叶,右三左二肺段,右10左8肺小叶,.具有小叶间隔的最小肺组织单位。中心为小叶细B及小叶A，小叶细B分出3~5支终末细B，终末细B以远的肺结构为腺泡。每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡(acinus),为肺部病理改变的基本单位。6、肺实质和肺间质肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙结构包括肺泡及肺泡壁.肺间质：支气管和血管周围,肺泡间隔及脏层胸膜

下由结缔组织所组成的支架和间隙.正常肺叶右侧左侧（三）、纵隔

1、范围：胸骨后—胸椎前，介于两肺之间

上为胸廓入口、下为横膈。

2、内容：心脏、大血管、气管、食管、淋巴结及胸腺、神经、脂肪等

3、分区：前、中、后；上、下区（图）

（四）横膈（1）均呈圆顶状、右膈高、左膈低（2）内高、外低（3）心膈角、肋膈角（前、侧、后）（4）局限性膈膨升，波浪膈。（5）三个裂孔：食道、主动脉、腔静脉（6）两个薄弱区：胸骨旁裂孔、胸腹膜裂孔膈疝

二、正常胸部CT表现CT上肺组织与纵隔有较大密度差、因此、观察时要用肺窗（窗位：-700~-600；窗宽：1000~1500）；纵隔窗（窗位：30~40；窗宽：300~400）骨窗纵隔分区：分前、中、后；主动脉弓上、下区；1、胸壁：皮下脂肪、肌肉、骨骼2、纵隔：胸腺、淋巴结、食道3、肺：坠积效应，叶间裂：在常规CT片上表现为透明带，在高分辨力是线状影。（肺叶标志）4、横膈：为观察纵隔结构选用纵隔窗观察：选择6个基本的纵隔层面1．纵隔胸腔入口平面：6血管平面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。2．胸骨柄平面：5血管平面，相当于主动脉弓上水平。气管前方较粗的血管断面为无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其外后方为左锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉支前方分别为右及左侧头臂静脉。右头臂静脉呈圆形断面，左头臂静脉可呈水平走行于无名动脉前方。3．主动脉弓平面：主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。气管之右前方，主动脉之右侧为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为食管。4．主动脉窗平面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，气管的左后方为降主动脉。奇静脉弓自椎体前方向右绕气管右侧壁向前走行汇入上腔静脉。气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织。5．气管分叉平面：可见隆突与左、右主支气管。肺动脉干位于左主气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉，左肺动脉向左后方斜行位于左主支气管的前外侧。右侧肺动脉向右后方走行，介于升主动脉与右主支气管之间，右主支气管后方为奇静脉食管隐窝。6．左心房平面：脊柱左前方为降主动脉，降主动脉前方为左心房。左心房前部为主动脉根部，其右侧为右心房，其左前方为右心室及流出道。为观察肺野及肺门结构需采用肺窗：1．气管分叉平面：气管分为两侧主支气管右侧主支气管外侧可见右上叶尖段支气管。2．右上叶支气管平面：右肺门可见右主支气管、右上叶支气管及其分出的前、后段支气管。3．中间支气管平面：右肺门可见较粗的中间支气管，左肺门可见左主支气管及左上叶支气管。4．中叶支气管口平面：右侧同时可见右中叶支气管及右下叶支气管，并可见向后走行的下叶背段支气管，左侧可见向前走行的舌叶支气管、下叶支气管起始部、向后走行的下叶背段支气管。5．心室平面：可见较细的基底段支气管分支及下肺静脉影。

第三节、胸部基本病变表现一、肺部病变：1、阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张；2、肺实变；3、空洞与空腔；4、结节与肿块；5、网状、细线状与条索状影；6、钙化。二、胸膜病变：1、胸腔积液；2、气胸与液气胸；3、胸膜肥厚、粘连及钙化；4、胸膜肿块。三、纵隔改变：形态、位置改变。

1、支气管阻塞及其后果腔内阻塞肿块,异物,先天性狭窄,分泌物郁积,水肿,血块及痉挛收缩等原因腔外阻塞外在压迫,如肿瘤,增大的淋巴结部分阻塞引起阻塞性肺气肿完全阻塞引起阻塞性肺不张阻塞性肺气肿

Obstructiveemphysema

—终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有肺泡壁的破坏。多个肺泡壁破裂,合并----肺大泡(bullae)局限性弥漫性纵隔摆动：支气管异物引起一侧主支气管不完全阻塞时，一侧胸腔形成阻塞性肺气肿，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时，纵隔向健侧，吸气时，恢复原位，称为~。弥漫性肺气肿胸片特点:⑴两肺透光度增加,呼、吸气时相差不大,可见肺大泡,⑵肺纹理稀疏,变细,变直⑶桶状胸,前后径增宽,肋间隙增宽⑷膈位置低平,动度减弱⑸侧位见胸骨后间隙增宽⑹垂位心肺气肿图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿CT特点：

1、可显示阻塞部位、原因，

2、可发现早期肺气肿。

（1）小叶中央型肺气肿

（2）全小叶型肺气肿

（3）间隔旁型肺气肿肺不张

Atelectasis

支气管完全阻塞后,肺内气体多在18~24小时内被循环的血液吸收,肺叶萎缩,同时肺泡产生一定量的渗液.⑴一侧性atelectasis

肺野均匀致密,隔升高,纵隔移向患侧,肋间隙变窄,对侧代偿⑵叶性atelectasis肺叶缩小,密度均匀增高,叶间裂呈向心性移位.纵隔及肺门可有不同程度的向患侧移位,邻近肺叶出现代偿.右上叶不张左上叶不张右肺中叶不张下叶不张⑶肺段不张,呈三角形影⑷小叶性不张,呈小片影阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张右肺上叶不张正位侧位右中叶肺不张左上叶中央型肺癌--上叶不张左上叶中央型肺癌--上叶不张左上叶中央型肺癌--上叶不张2、肺实变终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。累及腺泡、小叶或段、叶。X线及CT表现：腺泡结节影、片状模糊影、肺段、叶实变影等、蝴蝶状大片影、磨玻璃样影、含气支气管征；肺实变常见于肺炎、支气管肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、出血、肺梗死等；少见于肺泡癌等支气管气像（airbronchogram）在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征。

肺实变图片右中叶实变（肺炎）CT：支气管气像两肺渗出实变渗出实变-支气管气象3、肺结节与肿块（2cm）边缘清楚的类圆形阴影。良、恶性肿瘤及非肿瘤性病变。CT优点：（1）能发现隐蔽部位的病变；（2）能发现肿块内的坏死、脂肪、钙化；（3）增强扫描可见肿块的血供情况；（4）肿块边缘的细微改变、与周边的关系；

恶性结节与肿块特点：（1）边缘分叶或切迹；或放射状短毛刺；（2）近胸膜处可见脏层胸膜向肿块凹陷；（3）近肺门侧可见紊乱聚拢的血管纹理影；（4）支气管直达肿块边缘或支气管壁增厚；（5）肺门、纵隔淋巴结肿大，＞10~15mm；（6）骨破坏；偏心空洞；小泡征、含气B征等；肿块

良性结节与肿块特点：（1）圆或类圆影，边缘锐利无毛刺，密度均匀；（2）爆玉米花样钙化或脂肪组织，如错构瘤；（3）增强见轻度强化（20HU以内）（4）多在3cm以下，周围有卫星灶；（5）近胸膜处有粘连带及胸膜增厚等。4、空洞与空腔阴影(cavityandaircontainingspace)

空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。空腔：肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡肺囊肿

（1）厚壁空洞：壁厚>3mmX线表现：（急性肺脓肿）空洞形态规则或不规则,周围有密度高的实变区，内有液平；（癌性空洞)空洞内壁凸凹不平，可有壁结节（2）薄壁空洞：壁<3mm,多见于肺结核X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。

(3)虫蚀样空洞:见于干酪性肺炎X线表现：空洞腔较小，大片坏死区内多发不规则透光区。

胸部病变的基本X线征象空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞厚壁空洞空腔左上叶下舌段肺癌—空洞癌性空洞癌性空洞左上叶下舌段肺癌—空洞癌性空洞癌性空洞空腔5、网状、细线状及条索状阴影（纤维化）病理基础：肺间质病变

X线：肺纹理增粗模糊，条索状、网状、蜂窝状阴影;CT表现(1)小叶间隔及小叶中心结构增厚(2)胸膜下线影(3)支气管血管束增粗(4)长瘢痕线(5)蜂窝样改变

(6)支气管扩张可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。胸部病变的基本X线征象6、钙化（calcification)阴影通常发生于退变或坏死组织内可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等

X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高