医学检验技术 30下肢骨关节损伤 学习资料

下肢骨折与关节损伤南方医科大学南方医院崔壮E-mail:

cuizhuang3816@163.comPhone部解剖一、骨骼：髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆（一）颈干角婴儿时期约150º，成人：正常110º~140º，平均127º。1、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传达至较宽的基底部。＞140º――髋外翻＜110º――髋内翻股骨头的血液供应：（１）股骨头圆韧带内的小凹动脉。（２）股骨干滋养动脉升支。（３）旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉

骺外侧动脉干骺端上动脉干骺端下动脉三、肌肉

髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止于股骨或胫腓骨。第一节髋关节脱位(dislocationofhip)

属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中心脱位（后脱位最常见约占85％－－90％）。一、髋关节后脱位受伤机制：常发生于交通事故，或在屈髋弯腰劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之间的薄弱区穿出）。一）分类：临床上多采用Epstein分类法，（有无合并骨折）Ⅰ――Ⅴ型。Ⅰ型：单纯脱位或只有小骨折片。Ⅱ型：合并髋臼后缘有单块大骨折片。Ⅲ型：合并髋臼后缘粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。Ⅳ型：合并髋臼缘及壁亦有骨折。Ⅴ型：合并股骨头或股骨颈骨折。二）临床表现与诊断：１、外伤史。２、患髋疼痛，不能活动。３、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。４、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。５、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼痛加重及保护性肌痉挛。６、坐骨神经损伤症状。７、X线及CT。三）治疗（一）对Ⅰ型脱位，以急症闭合复位为原则（最好＜24小时）。1、闭合复位方法（麻醉下）。2、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W。3、功能锻炼：2-3W后开始关节活动，

4W后扶双拐下地开始活动，3个月后完全负重。Allis

法（垂直牵引复位）Stimson法

Bigelow法

左髋尤如“

”右髋尤如“”复位后用皮牵引保持患肢伸直外展位3周，然后扶拐下床。

（二）第Ⅱ――Ⅴ型的治疗：多数人主张早期手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼骨折影响关节的稳定性。合并损伤（一）神经损伤１、髋关节后脱位常合并坐骨神经损伤，其发生率约10％，损伤后，多表现以腓神经为主的体征（多为牵拉伤）即：足下垂，趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。２、髋关节前脱位合并股神经损伤者罕见，表现为不同程度的股四头肌麻痹。（二）同侧股骨干骨折罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或砸伤等）。１、特点：漏诊率高约67％，其主要原因为髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。２、预防漏诊措施：A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检查）；后遗症（一）股骨头缺血坏死（坏死率约10％――20％）。（二）创伤性关节炎：主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活动受限。

X片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。（三）关节周围钙化：骨化性肌炎。第二节股骨颈骨折（fractureofthefemoralneck）

解剖概要（见上述）正常髋关节Ｘ线片Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上一定义：系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。二特点：１.患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮等合并症，故死亡率较高。２.由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，故不愈合率较高。３.由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。三伤因：造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同情况。1．老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地滑倒等。2．青、壮年患者：较大暴力致伤,错位多明显，血循环损伤也重。3．疲劳骨折。四分类：（一）按骨折线部位分类１．头下型（易头坏死）２．经颈型３．基底型（二）按X线表现分类：１.内收型：Pauwells角＞50º，不稳定。２.外展型：Pauwells角＜30º，稳定。（三）按骨折移位程度分型（Garden分型）

①Ⅰ型：不全骨折；

②Ⅱ型：完全骨折，但无错位；

③Ⅲ型：完全骨折，部分错位；

④Ⅳ型：完全骨折：完全移位，股骨颈明显上移并外旋。Garden分型五临床表现及诊断：１、外伤史；２、患髋疼痛，不能站立；３、患肢呈内收，外旋45°~60°，短缩畸形，大粗隆上移；４、患髋有压痛及叩痛；５、X线；６、应注意无移位的嵌插型骨折。六治疗（一）非手术疗法

一）适应症：

１．年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者。２．无明显移位的骨折。３．外展型或嵌入型等稳定性骨折。

二）方法：皮牵引＋防旋鞋6～8周，功能锻练，3个月后可扶拐下床。

缺点：易发生肺部感染等并发症。（二）手术治疗：1．指征：股骨颈骨折中大部分为移位型，复位＋内固定是治疗移位型股骨颈骨折的基本原则，除少数极高龄患者或有手术禁忌征者外均适应。１）内收型骨折和有移位的骨折；２）65岁以上老年人的股骨头下型；３）青少年应达解剖复位；４）陈旧性骨折不愈合，股骨头缺血坏死。2方法：１）闭合复位内固定：牵引床（外展、内旋）。优点：不切开关节囊；不暴露骨折端；对股骨头血循干扰小。２）切开复位内固定：适应症：手法复位失败、青壮年的陈旧骨折、骨折不愈合。方法：带血管蒂骨块植入。３）人工关节置换术：(HAhemi-arthroplasty或THRtotalhiparthroplasty)

适应证：高龄，改善生活质量。术后处理

一个合格的内固定应能容许患者早期活动，包括在床上坐起及扶拐下地活动一般术后1－2周即可容许患者扶拐下地如患肢负重时不感到疼痛，则可逐步扶拐练习行走，直至骨愈合，再弃拐。术后随诊：数日内拍X线片证实复位及内固定质量可靠，然后约每2－3个月复查拍片一次。一般愈合时间约需4－6个月。骨质愈合仍应继续随诊，每6－12个月复查一次，直至术后5年，以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷。可能的合并症：１．保守治疗：再移位（15％）；２．股骨头坏死（10％－15％）；３．内固定：再移位、假关节、股骨头坏死（在移位骨折情况下30％－35％）；４．人工假体：感染、脱位；５．一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞随年龄增长而上升。第三节股骨转子间骨折(intertrochantericfractureoffemur)一解剖概要：股骨端上外侧为大转子，下内侧为小转子，该处骨折系指由股骨颈基底到转子水平以上部位的骨折。二病因和分类：老年病人主要是大腿的摔伤，年轻病人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。分类：（一）按骨折线的走行方向稳定型――骨折线顺粗隆间线；不稳定型――骨折线逆粗隆间线。（二）Evans分类（Ⅰ－Ⅴ）Ⅰ型：无移位的两片段骨折，稳定；Ⅱ型：移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完整，复位后稳定；Ⅲ型：移位，不稳定，大转子或小转子骨折；Ⅳ型：大小转子骨折；Ⅴ型：反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。三临床表现与诊断：

与股骨颈骨折基本相同，在拍X光片前往往不易签别，但仔细分析可发现一些特点：

年龄：平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。

局部体征：由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压痛较明显，外旋90度，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋。

最后肯定诊断需靠Ｘ线检查。四治疗：１.目的：

主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的发生率。国外报道死亡率高达约10%~20%。常见死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗塞等；国内经验，死亡率＜国外。2.方法：

1）牵引治疗：国外已少用（6－8周），牵引时注意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴线及骨盆的关系）。

2）手术治疗：A钉板内固定：（现已少用）BDHS固定：早在50年代，Richards即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。

C髓内固定：可能的合并症：１.手术后感染；２.在内固定情况下，头颈骨折片段的内植物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外翻，内植物断裂，假关节；３.在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱位。

第四节股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur)病因和分类：一般由直接暴力引起（交通和工作事故），间接暴力也可造成。如：高处坠落，机器绞伤等。

分类：

1.AO分类原则

A＝简单骨折，螺旋

B＝楔形骨折

C＝复杂骨折具体来讲：

A＝简单骨折，螺旋

A1简单骨折，螺旋

A2简单骨折，斜形（≥30°）

A3简单骨折，横断（＜30°）

B＝楔形骨折

B1楔形骨折，螺旋骨折

B2楔形骨折，弯曲楔形

B3楔形骨折，粉碎楔形

C＝复杂骨折

C1复杂骨折，螺旋

C2复杂骨折，多段

C3复杂骨折，无规律

2.按骨折部位分类：上1/3，中1/3，下1/3骨折，各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用力方向、大小等。△上1/3骨折时近段：前、外、外旋。远段：内、后、近端（股四头肌等）。△中1/3骨折时向外成角。△下1/3骨折近段：前、上。远段：向后移位。三临床表现与诊断：１.外伤史；２.局部疼痛；３.局部畸形，关节功能受限；

4.压痛，反常活动，骨擦，骨擦感；５.X线片；６.注意有无休克和神经、血管损伤情况（下1/3骨折）。

常见合并损伤：１.多处创伤病人股骨干骨折是常见的。２.合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。３.常见膝部骨和韧带损伤。４.神经、血管损伤。四治疗：（一）非手术治疗

对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可牵引（配合夹板）。成人骨牵引，3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引。应及时测量肢体长度和床旁拍片。

牵引时间：8－10周，拍X光片证实骨折愈合。（二）手术治疗：

1．手术指证：（1）非手术疗法失败；（2）同一肢体或其他部位有多处骨折；（3）合并神经，血管损伤；（4）老年人不宜长期卧床者；（5）陈旧骨折不愈合；（6）开放骨折（污染较轻）。2．手术方法：（1）切开复位，加压钢板螺钉内固定，但有应力遮挡，影响骨折愈合质量；（2）切开复位，髓内钉或交锁髓内钉固定术（闭合穿钉适用于一度或二度开放骨折），与钢板内固定相比，髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重；（3）严重多发骨折患者，可使用外固定架。3．手术时机：力求在创伤后6个小时内手术。

第五节髌骨骨折

(fractureofthepatella)一解剖概要：人体最大的籽骨。Anatomy二病因与分类：

1.直接暴力：粉碎性骨折。

2.间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱骨折。髌骨骨折分类三临床表现及诊断：

1

膝关节积血，明显肿胀、疼痛；

2

膝关节活动困难，不能自动伸直；

3

X线片。四治疗：

一）目的

1

恢复关节面的平整；

2

修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；

3

防止外伤性关节炎、滑囊炎；

4

恢复膝关节的功能

。

1.无移位骨折：石膏固定膝关节伸直位6-8W。2.上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱。二）方法3.中段横断骨折：可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。

4.可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。

5.完全粉碎并移位：做髌骨切除术。

6.髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术。

7.钢丝捆扎固定。属关节内骨折，如移位超过0.5cm需手术治疗。第八节胫骨平台骨折一解剖概要：

内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累及附着结构。二病因与分类：可有间接暴力和直接暴力引起。可以分为以下几类：第九节胫腓骨骨干骨折

(fractureofthetibiaandfibula)病因及分类：约占四肢骨折10-15%。直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折。间接暴力：骨折线为长斜或螺旋。三临床表现与诊断：1

局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。2

X线检查可确定骨折的类型和移位情况。血管神经损伤：胫骨上1/3骨折易出现。骨筋膜室综合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）应当注意骨外穿针固定法

广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAR