医学检验技术 05外科重症监护治疗 学习资料

重症监测治疗南方医院重症医学科概述病情评估呼吸功能的监测和治疗呼吸功能监测

呼吸治疗

循环监测心电图血流动力学监测组织灌注的监测其他器官功能的监测和治疗急性肾衰竭与急性肾损伤急性肝衰竭内容概述概述重症监护病房

（intensivecareunitICU）医院集中监护和救治重症病人的专业科室。采用了现代化的生命体征检测仪器和设备，集中了专业的医护人员，通过有效及时的治疗手段，使危重病人得到了最好的生命支持治疗，平稳度过生命危险期。规模较小的医院可设综合ICU，500张床位以上的医院可设有重症医学科。综合ICU外科加强治疗病房（SICU）冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（RICU）ICU的规模和建制ICU的床位数约占医院总床位数的2％～8％每个ICU管理单元床位数以8～12张为宜

ICU护士与病人之比为3～4：lICU的规模和建制ICU的收治对象

ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人1、严重创伤、大手术及器官移植术后；2、循环不稳定，需要药物或特殊设备支持；3、有可能呼吸衰竭，或需呼吸机治疗者；4、严重水电解质及酸碱平衡失调者；5、麻醉意外，心肺复苏后；6、严重代谢障碍和内分泌系统急症；

不属于ICU的收治对象急性传染病晚期恶性肿瘤病人病因不能纠正的濒死病人脑死亡病人设备多功能心电监测仪心排量测定仪心电图机血气分析仪血糖仪B超机呼吸机氧治疗用具除颤器输液泵注射泵纤维支气管镜血液净化装置各种急救用具等监护仪呼吸机除颤器注射泵CompanyLogo常用病情评分系统：急性生理功能与慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)治疗干预评价系统（TISS）根据采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分多脏器功能障碍评分（MODS）全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）

ICU病人病情评估APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统

是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况、年龄进行的综合评分。分值越高，病情越重，死亡率越高APACHEⅡAPACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756APACHEⅡ评分系统（病情评分）重症监护治疗——

ICU工作内容ICU主要工作内容监测：呼吸功能监测、循环监测、肝肾功能监测等。治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统治疗、

体液平衡维持、抗感染、原发病的处理以及并发症的防治等。呼吸功能的监测呼吸功能的监测

术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能异常者发生肺部并发症的风险增加。监测肺功能的意义：判断肺功能的损害程度评价呼吸治疗效果了解机体器官对氧的输送和利用状况预测能否撤离呼吸机

呼吸功能监测项目基本监测（意识状况、皮肤粘膜颜色、呼吸运动）肺容量的监测（VT、VC）肺通气功能监测肺换气功能监测

1、动脉血气分析(PaO2

、PaCO2、SaO2)2、脉搏氧饱和度监测(SPO2)3、呼气末二氧化碳分压监测呼吸肌功能监测呼吸力学功能监测

常用呼吸功能监测参数

参数

正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)6～10——呼吸频率(RR，BPM)12～20

＞30血氧饱和度(SaO2，%)96～100——二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)死腔量/潮气量(VD/VT)0.25

～0.40＞0.60肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜25脉搏氧饱和度(SpO2)监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测是利用脉搏血氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度程度。

优点：简单、方便、无创、可靠、持续监测

正常值：96％～100％临床意义：通过SpO2监测，间接了解病人PaO2高低，监测血氧功能。

呼吸治疗（一）氧治疗（二）机械通气

通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。供氧方法：1、低流量系统2、高流量系统（一）氧治疗鼻导管给氧法

优点：简单易行，耐受性好，最普遍缺点：吸入氧浓度低面罩、带充气囊面罩吸氧

优点：能提供较高的氧浓度，

无损伤缺点：耗氧量大，进食时需

中断低流量系统外科重症监测治疗氧治疗用具低流量系统

吸氧同时吸入空气，FiO2不稳定，不易控制低流量吸氧时氧浓度的调节吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8低流量系统估算公式：FiO2=20+4×氧流量(L/min)所吸入的气体由该装置供给，气体流速高，FiO2稳定并能调节Venturi面罩

利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量优点：面罩内氧气浓度比较稳定，耗氧量较稳定，耗氧量较少，不需湿化，基本上无重复呼吸缺点：价格昂贵高流量系统高流量系统机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法机械通气的目的：

1、保障通气功能以适应机体的需要

2、改善并维持肺的换气功能

3、减少呼吸肌做功4、特殊治疗的需要，如连枷胸的治疗呼吸机与病人的连接

1、加压面罩

2、经口（鼻）气管内插管

3、气管切开，适用于需要长期机械通气的病人（二）机械通气（二）机械通气呼吸机控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸机按预先设定的参数给病人机械通气。辅助控制通气（assistcontrol，AC）病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，呼吸机启用控制呼吸。常用的机械通气模式同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。常用的机械通气模式压力支持通气（presuresupportventilation,PSV)

只适用于有自主呼吸者。病人吸气相一开始，启动呼吸机送气并使气道压力迅速达到预设值。呼气末正压通气治疗（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。常用的机械通气模式ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿0～0.6吸气流速波形减速波湿化温度32～34℃压力报警气道压上界20%VE报警VE上下界20%呼吸机参数的调节循环监测循环功能监测项目心电图监测血流动力学监测血压（有创、无创）中心静脉压（CVP）漂浮导管心排量（CO）组织灌注的监测LAC、SvO2、PgCO2临床意义：1.了解心率快慢2.及时发现和识别心律失常3.心肌缺血或心肌梗塞

心电图监测血流动力学监测常用血流动力学参数及计算方法血压监测有创直接动脉测压心电监护仪中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）测定上（下）腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室的前负荷。常用穿刺途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉CVP的正常值：6～12cmH2O中心静脉压测定意义：<5cmH2O：右心房充盈不足或血容量不足；15-20cmH2O：心衰，有肺水肿可能；

中心静脉压中心静脉压颈内静脉置管锁骨下静脉置管漂浮导管（Swan-Ganz导管）

利用Swan-Ganz导管经静脉（如颈内静脉或股静脉）插入上（下）腔静脉，并进入右心房，将导管远端气囊充气后，利用心脏搏动射血血流推动，使导管远端通过右室，进入肺动脉主干，直至肺小动脉。导管远端未充气----测定肺动脉压导管远端充气----测定肺毛细血管和静脉系统压力，所测得的肺小动脉远处的压力称为肺小动脉压PAWP，又称肺毛细血管楔压PCWP。PCWP是反应左心功能及前负荷的可靠指标

漂浮导管（Swan-Ganz导管）PCWP和CVP可用于评估心脏负荷和肺水肿危险性。影响因素：心脏顺应性、心脏瓣膜功能、胸腔内压力等。通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法，可连续、动态监测心排出量、胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水含量（EVLW）及每搏心排出量变异度（SVV）等参数。其它无创监测方法：床边抬腿试验、床边超声、阻抗法、CO2重复吸入法等。其它血流动力学监测方法组织灌注的监测传统监测指标：血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等。血乳酸浓度：正常值≤2mmol/L。血乳酸浓度升高（＞4mmol/L）并持续48小时以上，提示预后不佳。

血乳酸是否在治疗后第一个24小时恢复正常非常关键。组织灌注的监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡。正常值70%-75%。SvO2＜60%，反映全身组织氧合受损；SvO2＜50%，表明组织缺氧严重；SvO2＞80%，提示氧利用不充分；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：可以反映组织灌注和氧合状态；正常值70%-80%；组织灌注的监测胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：正常值＜45mmHg；动脉血CO2分压与胃黏膜内CO2分压差P（g-a）CO2正常值＜9mmHg。PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表示胃肠道组织缺血越严重。组织灌注的监测急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭（ARF）：指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。急性肾损伤（AKI）诊断标准：48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或血肌酐水平达到基线水平的1.5倍；或尿量持续6h小于0.5ml/（kg.h）。定义病因肾前性急性血容量不足：休克、大出血肾性缺血：毒素：肾毒性抗生素、造影剂、生物类毒物肾后性尿路梗阻：输尿管结石临床表现少尿型少尿期：尿量减少、氮质