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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“4·11”京九铁路列车追尾事故主讲教师：牛晨旭经过调查，司机张某待乘时，未按规定时间休息。出乘当天感到身体疲劳，精神状态不佳。但是，考虑到此次值乘线路是比较熟悉的老线路，加上自工作以来自己从未出现过任何事故，张某抱着侥幸心理，仍坚持出乘。然而，列车运行至赣州站时，司机张某感到身体疲劳，注意力下降，不断打哈欠，但是想到离终点站也不远了就并未采取任何措施。行至广铁集团管内京九下行线林寨站至东水站间，收到调度员发出的20679信号灯显示故障指令，但是由于张某犯困导致注意力不集中，将正确显示红灯的20667信号机误以为是出故障的20679信号机，张某主观认为显示红灯是错误的，遂打开了信号故障模式，擅自输入了自己随意编造的虚假调度命令，恶性解锁。使得T159越过20667信号机后，仍以较高速度行车，在发现前车后，来不及紧急制动，错过最佳制动时间，最终导致追尾事故发生。在行车过程中，张某受个人健康状态影响，导致其对行车过程种列车外部关键信息的感知能力下降，进而形成对T159次行车安全性错误的情景意识。此次事故中副司机，由于是即将调岗的老司机，这是最后一次值乘，所以工作懈怠，责任心不足，值乘期间睡觉，也是导致事故的发生的主要原因之一。由此可见，良好的职业态度使机车司机能够以更积极的方式集中精力于正在进行的工作和需要

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