TACE临床实践指南2021版 操作技术篇1210V

《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南（2021年版）》解读中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会汇报人：靳勇（苏州大学附属第二医院）技术操作篇遵循TACE基本原则

贯彻落实指南要求的TACE技术操作01遵循TACE基本原则02落实TACE围手术期管理03规范化穿刺入路、细化血管造影流程04规范栓塞剂及化疗药物配置应用05严格执行TACE技术操作流程06重视拔除导管和导管鞘的相关处理07及时处理TACE术中、术后不良反应与并发症TACE属于三级手术范畴，

需由经过介入医学系统培训、高年资专业人员实施中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

TACE属于三级手术范畴，即属于风险较高、过程较复杂、难度较大的手术1-3TACE应由经过介入医学系统培训、高年资主治医师及以上职称资质的专业人员进行实施2,3遵循TACE基本原则213456要求在数字减影血管造影机下进行必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗必须强调治疗的规范化和其基础上的个体化必须严格掌握治疗适应证经过2次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉或更换化疗药物）的TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，则不适合继续原方案TACE治疗，可以考虑改变TACE治疗方案，或应考虑系统治疗为主的治疗模式上联合TACE等局部治疗手段。必须强调保护病人的肝实质TACE次数限定

中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

落实TACE围手术期管理，把握TACE治疗第一关重视实验室检查血常规、尿常规及粪常规及隐血检查肝、肾功能及电解质、血氨、凝血功能检查肝炎相关检查肿瘤标志物检查常规心电图传染病及基础病相关检查灵活运用诊断技术中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

治疗前2周内完成动态增强CT或MRI、超声造影；对初诊AFP>400μg/L，排除其他病因、高度怀疑肝癌但上述3种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，酌情选择肝动脉DSA检查；推荐使用肝细胞特异性对比剂*或纯血池超声对比剂（注射用六氟化硫微泡）的超声造影提高肝癌诊断率；治疗前常规完善胸部CT，必要时完善全身骨扫描；重视PET/CT的应用，全身显像优势明显*钆贝葡胺（Gd‑BOPT）或钆塞酸二钠（Gd‑EOB‑DTPA）PET/CT：正电子发射计算机断层成像TACE所需器材、药品准备无菌台准备肝素生理盐水纱布血管鞘导丝导管造影剂穿刺针注射器延长管微导管的选择原理：避免动脉血管痉挛，并确保注射栓塞物质时存在向病灶的顺行血流；直径：2.6F以下微导管头端形态：直头：Progreat弯头：Direxion，Maestro，可调弯：SwiftNINJA其他：球囊微导管，伞形微导管等ProgreatDirexionMaestroSwiftNINJA所需药品、材料血管造影剂：常用非离子型造影剂。肿瘤化疗药：常用蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等。栓塞材料：碘化油、明胶海绵、微球、聚乙烯醇（PVA）、

弹簧圈等。其他药物10止吐药；镇痛药：如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液等。辅助药：如地塞米松、罂粟硷、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。规范化穿刺入路、细化血管造影流程中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

造影图像采集包括：动脉期实质期静脉期仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉情况注意寻找异常供血动脉*对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓患者，可经肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况。动脉穿刺采用Seldinger方法患者取仰卧位，穿刺部位区域常规消毒、铺巾局部浸润麻醉经皮穿刺股动脉途径插管股动脉穿刺点：腹股沟韧带下方2cm处经皮穿刺桡动脉途径插管桡动脉穿刺点：腕横纹近端2～4cm内桡动脉搏动最明显处置入导管鞘，将导管置于腹腔动脉或肝总动脉行DSA造影动脉穿刺IIIIIIIV置鞘插管选择插管IIIIIIIV肝动脉导管在主动脉成型腹腔干或肝总动脉行DSA造影选择至肝固有动脉腔或靶动脉CBCT评估病灶血供，导航透视下化疗栓塞化疗药物选择常用化疗药物有蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等，如多柔比星、表柔比星、伊达比星、丝裂霉素C、铂类、5‑氟尿嘧啶（5‑Fu）、雷替曲塞等。建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体能状况、既往用药情况以及是否联合应用等选择配伍与用量。TACE栓塞之前或之后经动脉灌注化疗时，不同药物一般需用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖液稀释，缓慢注入靶动脉，注射药物时间应不少于20min。载药微球可加载蒽环类等化疗药物中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

规范栓塞剂及化疗药物配置应用中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

化疗药物碘化油乳剂碘化油与水溶液体积比为2:1，使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化剂；术中配置立即使用；碘化油的用量根据肿瘤的大小、数目和动脉血供的丰富程度决定碘油用量，建议每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超过20ml；可加用明胶海绵等颗粒栓塞剂，以提高肿瘤坏死率碘化油与水溶液体积比为2:1，使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化剂；术中配置后立即使用；对于血供丰富的肿瘤结节，碘化油的用量根据肿瘤的大小、数目和动脉血供的丰富程度决定碘油用量，建议每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超过20ml；可加用明胶海绵等颗粒栓塞剂，以提高肿瘤坏死率。碘油乳剂制备碘油用量不超过15ml：大剂量会引起碘油肺栓塞（POE）产生POE的唯一危险因素为碘油用量14.5ml为TACE后产生碘化油肺栓塞的阈值（敏感度80%、特异度66.3%）产生POE后的死亡率为25%碘化油脑栓塞与用量有一定关系溶瘤综合征和用量及门静脉栓塞有一定关系AnticancerDrugs.

2014Sep;25(8):976-81.规范栓塞剂及化疗药物配置应用载药微球碘化油与水溶液体积比为2:1，使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液；配置成“油包水”乳化剂；术中配置立即使用；碘化油的用量根据肿瘤的大小、数目和动脉血供的丰富程度决定碘油用量，建议每次TACE碘油用量一般15ml以下，不超过20ml；可加用明胶海绵等颗粒栓塞剂，以提高肿瘤坏死率临床上用于肝癌治疗的载药微球主要有DC/LC‑Beads、HepaSphere（也称QuadraSpheres）、Tandem以及CalliSpheres等；可以根据肿瘤大小、血供情况和治疗目的选择不同粒径的微球；在进行载药微球治疗时，栓塞治疗终点是以靶动脉栓塞、血流减少为主要目标，应注意对可能存在的供血血管进行完全栓塞

。基本原则：既对恶性肿瘤的供血血管尽可能行完全栓塞，又要尽可能避免对周围正常肝组织造成误栓或过度栓塞，影响正常的肝脏功能。应在术前拟定好治疗计划，预判所需微球粒径和量，以便于提前进行载药工作。中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

严格执行TACE技术操作流程

重视首次TACE治疗的意义中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

*根据肿瘤部位、患者疼痛阈值等决定使用微导管超选至肿瘤供血动脉将碘化油乳化剂或载药微球及化疗药和对比剂的混悬液注入肿瘤供血动脉根据肿瘤供血逐支栓塞，达到栓塞终点时停止推注缓慢而稳定的流率*重视首次TACE治疗的意义对局限于肝段或小肝癌，应使其周边的门静脉小分支显影，使肿瘤完全去血管化，达到肝动脉和门静脉双重栓塞的效果。对巨块型肝癌需结合患者肝功能、一般情况和门静脉通畅等前提下尽量使肿瘤去血管化。对左右叶均有肿瘤患者，先处理负荷较重肝叶肿瘤，待2~4周患者肝功能恢复后再处理另叶肿瘤，提倡采用分次治疗策略。栓塞治疗顺序先外后内先小后大先远后近先难后易先进行肝外侧枝的栓塞，先栓肝内会造成肝外供血的立即增加大的病灶栓塞后的碘油可能影响小病灶的识别和栓塞以避免因近端的栓塞剂反流而无法彻底栓塞远端肿瘤供血动脉微导管-微丝系统的性能通常在手术刚开始时是最好的TACE技术要求中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

CBCT：锥形束CT1TACE治疗技术，包括微导管超选择（段或亚段动脉）插管至肿瘤的供血动脉分支内再进行栓塞，减少对病灶周围正常肝脏的损伤；术中推荐CBCT引导的靶血管精确插管。2微导管的应用可以避免动脉血管痉挛，并确保注射栓塞物质时存在向病灶的顺行血流（证据质量Ⅱa，推荐强度A）。3如果前一次的治疗已经造成肝动脉的永久闭塞，必须寻找并治疗肿瘤的所有侧支血管以保证临床疗效。4肝癌合并肝动脉门静脉瘘或者肝动脉肝静脉瘘时，必须在cTACE之前进行瘘口的封堵，或选用肝动脉灌注化疗术或其他方案（证据质量Ⅱb，推荐强度B）。5TACE治疗应尽量避免栓塞胆囊动脉。CBCT-发现病灶供血DSA造影不明显，行CBCT扫描见肝右后叶强化灶，导航明确靶动脉CBCT扫描示肝右叶强化灶导航显示供血动脉栓塞完成后，CBCT验证碘油沉积术前MRI检肝右后叶病灶DSA造影,染色不明显CBCT-提供栓塞导航肝动脉造影实时引导超选择插管CBCT示供血动脉术中实时引导插管CBCT-提供栓塞导航DSA造影未见明显染色栓塞后实时CT评估沉积良好CBCT扫描见左叶病灶旁小强化灶导航明确靶动脉cTACE技术操作中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

肝段或者亚段水平超选择栓塞选择性较低的肝叶水平化疗栓塞碘化油乳剂注射完成后进行明胶海绵栓塞至栓塞物质完全停滞至导管尖端。栓塞终点是供血动脉呈“干树枝”状，即在栓塞细小的肿瘤供血动脉的同时保留肝段或者肝叶动脉的通畅性。建议在明胶海绵或微球栓塞后至少5min再次验证，以确切评估栓塞效果（证据质量Ⅱa，推荐强度A）。如果条件允许，推荐使用CBCT或DSA‑CT观察肿瘤内碘化油的沉积范围和程度，以及是否存在未栓塞的肿瘤部分（证据质量Ⅰc，推荐强度A）CBCT：锥形束CT注射碘化油乳剂血流减慢后注入适量颗粒栓塞剂（空白微球或明胶海绵颗粒）达到栓塞终点CBCT-验证栓塞结果栓塞后与术前检查对比CBCT术后验证栓塞效果术前增强CTD-TACE技术操作中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

载药微球推注速度推荐1ml/min，且在推注微球的过程中，要保持微球良好的分布均匀悬浮状态。当肿瘤供血动脉内载药微球和对比剂悬浮液流速在3~4个心动周期内不排空，可视为栓塞终点，暂停推注。停止5~15min后再次进行血管造影，若仍存在肿瘤染色，则继续进行栓塞，直至达到栓塞终点（肿瘤染色消失）。2ml（1瓶）载药微球推注完成后，仍未达到栓塞终点的病灶，可以继续使用载药微球或空白微球进行栓塞，单次栓塞用量不超过4ml，直至栓塞终点。若经济条件所限，可推注其他颗粒栓塞剂以达到栓塞终点，或随访后择期再次栓塞。Grade

0

没有明显肿瘤血管缓慢推注Grade

1肿瘤周围血管显影碘油注射达到Grade

1门脉栓塞缓慢推注Grade

2整个区域的肿瘤及血管均完全栓塞明胶海绵注射栓塞所有的肿瘤血供6个月50%7.7%5.7%12个月85.7%24.8%7.9%18个月85.7%26.0%15%24个月85.7%38.9%17.7%30个月85.7%38.9%17.7%36个月38.9%17.7%P＜.0001＜.00010.0485不同栓塞终点的局部复发率JVascIntervRadiol.2007Mar;18(3):365-76.股动脉入路患者重视拔除导管和导管鞘的相关处理中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华医学杂志,2021,101(24):1848-1862.中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会.中华内科杂志,2021,60(7):599-614.

TACE术后拔除导管鞘前需注意患者血压变化并纠正高血压。拔除导管和导管鞘后在穿刺点上方沿动脉走行人工压迫至少15min进行加压包扎*卧床休息、穿刺侧下肢制动6~12h

*包扎方法一般采用弹力绷带“十字”或“8字”交叉包扎法，以穿刺侧足背动脉可触及搏动为佳桡动脉入路患者纱布卷纵向加压普通绷带包扎或专用的气囊加压带压迫穿刺点术后每30min~2h调整绷带松紧度或气囊压迫程度#24h后拆除绷带#以可触及桡动脉搏动、手部皮肤颜色正常为准采用缝合器、血管封堵器成功止血后，制动时间可缩短至2h术后处理术后常规处理：下肢制动4小时，卧床6小时（目前可以缩短到2-4h），次日可拆除纱布绷带；术后常规用药：给予患者保肝、支持、止吐、镇痛等对症治疗3~5d；静脉应用制酸药3d；对于介入治疗后肿瘤坏死所致发热，必要时可用解热药物退热（激素3d）抗病毒：TACE治疗前抗病毒治疗总体目标是将HBV/HCV的复制抑制至最低水平，以减少或延缓肝癌复发，延长患者生存期及提高总体生存率保肝治疗：术前肝功能状况是TACE治疗基础和决定TACE疗效的关键因素。对肝功能储备不佳（ChildB级）患者应给予保肝、白蛋白等治疗（视蛋白水平使用＜35，1支/d；＜28，