医学资料 -白血病病人的护理学习课件

第四节白血病病人的护理【掌握】1．急、慢性白血病病人的护理评估、主要的护理诊断及护理措施；2．急、慢性白血病的临床表现；3．常用化疗药物的毒副作用及防护措施。【熟悉】1．急性白血病的诊断和治疗要点；2．慢性粒细胞白血病的临床表现、治疗要点。【了解】1．白血病的分类；2．白血病的病因和发病机制。教学目标和要求复习提问：1.血液的组成有哪些？答：血浆和血细胞.2.血细胞的作用是什么？答：红细胞：血红蛋白携氧.

白细胞：与免疫有关.

血小板：止血凝血.宋庆龄伟大的爱国主义、民主主义、国际主义和共产主义战士，举世闻名的二十世纪的伟大女性。1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情恶化，5月29日20时18分病逝于北京。一、疾病概述

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。

正常血细胞白细胞红细胞血小板白血病血细胞白血病细胞红细胞血小板白细胞二、流行病学情况我国白血病发病率约为2.76／10万，急性白血病多于慢性。在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但儿童及35岁以下的成人白血病占第一位。◆其中，在我国发生最多的是：急性非淋巴性细胞白血病。其次是急性淋巴细胞白血病，慢性粒细胞性白血病，慢性淋巴细胞性白血病三、分类◆根据白血病细胞的成熟程度和自然病程：急性白血病(AL)、慢性白血病(CL)急性：白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性：白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为成熟或较成熟的细胞，病情发展慢，自然病程可为数年。一般为1年以上。◆根据主要受累的细胞系列：

1.急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性非淋巴细胞白血病(AML)

2.慢性粒细胞白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)

分类FAB分类：根据细胞形态学和细胞化学急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3M3（APL)---急性早幼粒细胞白血病

分类按白细胞计数分类：1、多数病人白细胞增高，超过10x109/L，称为白细胞增多性白血病；2、超过100x109/L，称为高白细胞性白血病；3、部分病人白细胞数在正常水平或减少，称白细胞不增多性白血病。四、病因及发病机制病毒因素：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1）电离辐射：x射线、ϒ射线化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传因素:家族性白血病约占白血病的7/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/5～1/4，比双卵孪生者高12倍。一、急性白血病概念：是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）短时间内大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，使正常造血受抑制，同时出现器官功能障碍。临床表现为贫血、发热、出血和浸润等征象。HTLV-I(人类T淋巴细胞病毒I型)：是一种C型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。病毒因素病因及机制化学物质：苯及其衍生物抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亚硝胺类物质化学因素X射线、ｒ射线及电离辐射

白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射后都可诱发白血病。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17～30倍。放射因素家族性白血病约占白血病的7/1000，当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高4倍。有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如21－三体综合征的患儿在10岁以内白血病的发病率为1/74。遗传因素某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。

其他血液病电离辐射化学毒物或药物遗传病毒感染

机制:

上述病因导致遗传基因突变，使人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。白血病【护理评估】（一）健康史

详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如氯霉素、保泰松、细胞毒药物等；了解病人的职业和工作环境及家族史，是否有其他血液系统疾病。（二）身体状况急性白血病急缓不一，急者突然高热、类似''感冒''，也可是严重出血；缓者面色苍白、皮肤紫癜、月经过多，或拔牙后出血不止。临床表现起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现主要表现:贫血，出血,发热,白血病细胞浸润组织和器官。1、贫血

约半数病人就诊时已有重度贫血，常为首发症状，呈正细胞正色素性贫血。主要原因是骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。2、发热：

主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起

①半数的病人以发热为早期表现，伴有畏寒、出汗等，②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染（长期应用抗生素）3、出血①近40%患者以出血为早期表现；AML-M3并发DIC出血最明显。②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；眼底出血可致视力障碍，严重者发生颅内出血而致死亡。主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病细胞浸润、感染细菌毒素对血管的损伤4、器官和组织浸润的表现其他睾丸

中枢神经口腔皮肤骨骼关节

肝脾淋巴结

浸润绿色瘤胸骨压痛蓝灰色斑丘疹牙龈增生（1）肝.脾.淋巴结：肝、脾轻中度肿大，淋巴结肿大多见于急性淋巴细胞白血病（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛；也可出现其他骨骼和关节的疼痛，以儿童多见（3）眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明（4）口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀、皮肤真皮结节（5）中枢神经系统白血病(CNSL):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋（6）睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期，易致髓外复发。颈项强直四、辅助检查

1.血象：①大多数病人外周血象中白细胞数增多，少数病人可正常或下降；②原始和早幼细胞占30%～90%，但非白血性者难于找到原始细胞；③病人有不同程度的贫血和血小板减少实验室检查

2.骨髓象：是诊断白血病的重要依据。其特点为：①骨髓增生明显活跃或极度活跃，以原始细胞和幼稚细胞为主②主要为白血病性原始细胞占30%～90%；③奥尔小体仅见于急非淋，有独立诊断意义五.治疗原则

（一）对症支持治疗病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。五.治疗原则（一）对症支持治疗1.防止感染：

严重感染是白血病病人主要死亡原因病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。2、改善贫血：严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持Hb>80g/L

3、防治出血：血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板＞20×109/L。并发DIC时，则应做出相应处理。高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症:WBC>100×109/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症（leukostasis）:当循环血液中WBC>200×109/L时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。处理：一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。血细胞分离机防治高尿酸性肾病原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。（2）抗白血病治疗（化学药物治疗）治疗分两个阶段：第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第二阶段是缓解后治疗（化疗和HSCT）诱导缓解诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓（CR），能否获得CR,是急性白血病治疗成败的关键。CR标准：1、病人的症状和体征消失；2、血象和骨髓象基本恢复正常；外周血中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。治疗方案：VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）--急淋DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）---急粒缓解后治疗

目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服五.治疗原则（三）中枢神经系统白血病

甲氨蝶呤+地塞米松=鞘内注射

（四）骨髓或外周干细胞移植（根本治疗方法）预后急性白血病未经治疗者生存期仅3个月左右，近年来治疗进展，病人生存期明显延长。仅化疗使成人急性非淋巴细胞性白血病5年存活率达30%-40%，急性淋巴细胞性白血病达50%。急性淋巴细胞性白血病1-9岁病人预后较好。1岁以前和9岁以后和成人预后较差，60岁以上更差。随着年龄的增长预后越差。

急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。骨髓检查是诊断白血病的重要依据，以胸骨下端局部压痛最为常见，严重感染是白血病病人主要死亡原因，注意化疗药物的不良反应。课堂小结课后作业

请写出急性白血病病人的临床表现，使用化疗药物治疗护理的注意事项，并预习下一节内容。是一种起源于多功能干细胞的肿瘤增生性疾病。其特点是：外周血象中以中幼、晚幼、杆状粒细胞增多为主，发热、贫血、明显脾大，发展缓慢，多因急性变而死亡。病因：大剂量的放射线照射。慢性粒细胞性白血病

慢性期（稳定期）：1-4年起病缓慢早期：无明显自觉症状发展：乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢亢进的表现。胸骨中下段压痛。巨脾为最突出的体征，肝脏中度肿大，浅表淋巴结无肿大（1）慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期和急变期加速期（增殖期）：数月-数年原因不明的高热、虚弱、体重下降，骨、关节痛，逐渐出现贫血及出血；脾脏持续或进行性肿大；原来治疗有效的药物无效，维持数月至数年急性变期：数月加速期后几个月或1～2年进入急变期，其表现与急性白血病相似，多为急粒变，少数为急淋变或急单变。预后极差，几个月内死亡。巨脾症

（2）慢性淋巴细胞白血病多见于50岁以上病人，起病缓慢，多无自觉症状，淋巴结肿大为首发表现，半数以上有肝脾轻中度肿大。晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。

淋巴结肿大：为慢淋主要体征颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处为主肿大的淋巴结无压痛、可移动50%-70%慢淋病人有肝脾轻到中度肿大晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。（三）心理-社会状况明确诊断后恐惧、难以接受；治疗效果不佳时悲观、愤怒和绝望；限制探视感到孤独；化疗药物不良反应拒绝或惧怕治疗；沉重的精神和经济负担感到不安。（四）辅助检查1.血象白细胞：慢性患者显著增高>20×109/L,可高达100×109/L，以接近成熟的白细胞为主，原始细胞<10%。晚期红细胞和血小板减少2.骨髓象是诊断白血病的重要依据和必做检查慢性白血病骨髓增生明显活跃，慢性期原粒+早幼<10%，急变期高达30%～50%或更高细胞分类与血象相似，成熟程度较血象幼稚。3.其他：

细胞化学、免疫学、染色体和分子生物学乖有助于确定白血病的类型。95%以上的慢粒出现ph染色体，中枢神经系统白血病时，脑脊液检查可发现大量白血病细胞。ph染色体治疗

化疗：首选羟基脲，其次可选马利兰。马利兰的副作用主要为骨髓抑制，表现为血小板和全血细胞减少，其他有皮肤色素沉着、阳痿、停经等其他治疗：α-干扰素、骨髓移植、脾放射

造血干细胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。

1.HSCT定义：是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分类：按干细胞来源自体造血干细胞移植

同基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植按干细胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干细胞移植脐血干细胞移植脐血干细胞移植（五）常见护理诊断/问题1、有受伤的危险：出血与血小板减少和白血病细胞浸润有关2、活动无耐力与贫血、发热及化疗有关3、组织完整性受损与血小板过低致皮肤黏膜出血有关4、有感染的危险与正常粒细胞减少及化疗有关5、疼痛：全身骨骼痛与白血病细胞浸润骨骼有关6、体温过高与白血病引起感染有关7、潜在并发症：化疗药物不良反应护理目标病人能采取有效的措施，减少或避免出血；日常活动耐力逐渐恢复；能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除；未发生感染，或感染得到有效控制；化疗药物不良反应得到有效防治。【护理措施】（一）一般护理1、休息与活动：病情轻或缓解期可适当休息；重者绝对卧床休息；对保护性隔离者，加强生活护理2、饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡及易消化饮食，半流质，少食多餐；避免进食高糖、高脂、产气过多辛辣食物；化疗前后2小时内避免进食；避免饭后立即平卧（二）病情观察密切观察生命体征、有无感染、贫血加重及颅内出血征象观察慢粒病人有无脾栓塞或脾破裂征象监测白细胞计数及分类、尿量、血尿酸及骨髓象（三）对症护理白细胞≤0.5×109/L时，实行保护性隔离，置病人于单人病房或无菌层流室。严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作一旦有感染，采集相应标本作培养及药敏试验。层流室（四）用药护理

1、观察常用化疗药物的不良反应：骨髓抑制是化疗药物最常见的不良反应

——定期查血象、骨髓象肝肾功能损害出血性膀胱炎—环磷酰胺末梢神经炎—长春新碱心肌几心脏传导损害—柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等—马利兰甲氨蝶呤——口腔黏膜溃疡2、静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：选择有弹性或粗直的血管，最好采用中心静脉置管避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管分钟一旦药物外渗时，立即停止输注，边回抽边退针；局部用生理盐水加地塞米松皮下注射或遵医嘱给予利多卡因局部封闭治疗，也可局部冷敷后硫酸镁湿敷发生静脉炎的血管禁止静脉注射，患处勿受压，避免患侧卧位；多磺酸粘多糖软膏等药物外敷化疗药物外渗3、骨髓抑制的预防与护理定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。出现骨髓抑制，需加强贫血、感染、和出血的预防观察和护理，协助医生正确用药4、消化道反应的预防与护理减慢输液速度，提供良好进餐环境；饮食清淡、少量多餐；避免化疗前后2小时内进食；保持口腔清洁，必要时给予止吐药；症状严重者遵医嘱给予静脉补充高营养。5、口腔溃疡的护理原则是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。不食用对口腔粘膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣带刺的食物；对已发生口腔溃疡者加强口腔护理，每日2次；都会病人学会漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。

漱口液的选择

一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染选用1%-3%过氧化氢溶液真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因每次含漱时间15-0-20min，至少每天3次促溃疡面愈合药：碘甘油10ML加蒙脱石散1包与地塞米松5mg、溃疡贴膜、系锡类散、新酶素甘油等。方法：三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。四氢叶酸钙（口服与含漱）对大剂量甲氨蝶呤引起的口腔溃疡效果显著。6、心脏毒性的护理用药前后监测病人心率、心律及血压，必要时做心电图检查；输液速度缓慢，每分钟不超过40滴。出现毒性反应，应立即报告医生并协助处理。7、高尿酸血症肾病的护理多饮水，每日饮水量超过3000ml，促进尿酸和化疗药物降解产物的稀释和排泄；遵医嘱口服别嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氢钠碱化尿液（五）心理护理向病人及其家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗方法发展快、效果好，鼓励病人树立信心；家属应为白血病病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复；化疗期间，可根据病情做力所能及的简单家务，以增强病人的自信心。（六）健康指导1、疾病知识指导避免接触对造血系统有损害的理化因素；向病人和家属介绍有关白血病的知识；嘱病人定期复查血象和骨髓象；说明坚持用药的重要性；说明药物不良反应，指导病人减轻恶心、呕吐的方法。2、生活指导保证睡眠和休息，适当锻炼身体、提高机体抵抗力；多食蔬果，保持排便通畅；剪断指甲，避免抓伤皮肤；洗浴时水温不易过高，避免血管扩张加重皮下出血；注意保暖，避免受凉；少去公共场所；勿用牙签剔牙，勿用手挖鼻孔，避免创伤等。（1～2题共用题干）张先生，50岁，患急性白血病。住院期间病人活动时突然出现头痛、呕吐、昏迷。查体双侧瞳孔不等、瘫痪.（）1.该患者可能出现了

A.失血性休克B.脑炎C.脑膜炎

D.颅内出血E.败血症（）2.针对该患者采取的护理措施，错误的是

A.绝对安静平卧B.头戴冰帽C.吸氧

D.安置头低脚高位E.遵医嘱给予脱水剂DD（3～4题共用题干）李女士，35岁，因月经量增多4个月伴发热、咽痛1周入院，入院后诊断为急性淋巴细胞白血病。查体：T39.8℃，全身多处皮肤瘀点、瘀斑，肝脾及淋巴结肿大。（）3.下列为该患者采取的降温措施，错误的是