多发伤护理查房

多发伤

的护理ICU吴丽萍总纲病史汇报护理相关知识入院情况病情演变检查化验患者现状体检护理问题预期目标护理措施评价相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原那么护理病史汇报病史汇报【简要病史】患者李付来，男，63岁，因“车祸致伤头部及全身多处伴神志不清4小时〞来院，急诊完善相关检查后,于06-0223:45收住我科入科时T36.9℃P103次/分R31次/分BP113/52mmHg,SPO2:92%-94%；病史汇报神志模糊，偶有呼之睁眼，痛刺激躲避眼球向左上凝视，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。颈托固定中，颈无抵抗。胸壁静脉无曲张，右侧胸壁轻度塌陷，右侧胸廓广泛压痛，挤压痛，可及骨擦感，无皮下捻发感。双侧呼吸幅度对称，两肺呼吸音粗，右肺满布湿罗音，左肺未闻及明显干湿啰音。病史汇报心尖搏动位置正常，心律齐，心音正常。腹外形平坦，腹肌略紧，腹部无压痛、反跳痛。保存导尿在位，畅，引流出淡黄色尿液。全身多处皮肤破损，右额部可见一长约6cm伤口，已缝合，少许渗血，无活动性出血，局部肿胀，双上肢可见多处皮肤擦伤，双膝可见皮肤擦伤，右髋部可见皮肤擦伤，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性病史汇报血常规:血红蛋白111.0g/l、红细胞计数3.7*10^12/L、白细胞计数13.0*10^9/L、中性粒细胞百分比89.1%、红细胞压积0.33、超敏C反响蛋白2.3mg/l，血色素较急诊有下降血气分析：PH酸碱度7.44、二氧化碳分压34.0mmHg、剩余碱-0.5mmol/l、氧饱和度93.0%、PO2(体温校正〕66.0mmHg、乳酸3.60mmol/l，氧合指数差补液试验〔NS250ml〕前后测CVP：3-4cmH2O，△CVP＜2cmH2O，提示微循环灌注缺乏，容量缺乏病史汇报

【入院诊断】：弥漫性轴索损伤右颞枕部硬膜下血肿左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血脑室积血右侧多发肋骨骨折肺挫裂伤右侧血气胸肺不张骨盆骨折全身多处皮肤软组织挫裂伤C1/2半脱位？病史汇报病史汇报病史汇报6-0317:25患者系全身多发创伤急诊入院第一天，右胸腔引流出300ml余血性液，动态随访血色素呈下降趋势，乳酸3.3mmol/l，提示灌注缺乏，送检凝血常规：凝血酶原时间12.6秒、局部凝血活酶时间30.1秒、凝血酶时间21.7秒、纤维蛋白原1.0g/l，予病毒灭活血浆300ml复苏、及冷沉淀5U输注补充凝血因子，改善灌注及机体凝血功能；病史汇报06-0409:30结合急诊CT检查，遵骨科会诊行右下肢皮肤牵引3kg，并加强腹部体征观察，给予气压泵治疗机械预防DVT发生。血常规提示血红蛋白82g/l＜90g/l、红细胞压积0.25＜0.3，乳酸2.8mmol/l，提示灌注缺乏，遵医嘱予悬浮少白红细胞1.5U输注病史汇报06-08胸部CT示胸腔积气较前吸收，胸腔积液较前减少，肺局部复张，两下肺渗出性病变：近几日出现体温波动，动态随访炎性指标水平仍较高，结合胸部CT检查，多考虑与肺部感染有关，神志较前有改善，予拔除右侧胸管及颈静脉置管以减少易感因素，加强胸部物理治疗措施，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗；病史汇报病程中出现肝功能不全、继发肺部感染，中度低钠血症，予保肝、加强胸部物理治疗措施、抗感染及补钠治疗初期有头痛、右胸、右髋疼痛主诉，予以芬太尼静脉泵入止痛治疗，病程中一直时有躁动，并存在昼夜颠倒现象，予右美托咪啶泵控镇痛镇静保证夜眠，纠正睡眠颠倒。病史汇报06-15神志模糊，有自发睁眼，偶能局部简单对答，但欠准确，查体欠合作，痛刺激肢体有定位动作。两侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在。肝功能较前有好转、炎性指标下降好转，现意识反响较入院时有好转，生命体征尚平稳,两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。右腰部及会阴部青紫范围较前无扩大，右下肢皮肤牵引中，四肢活动存在，肌张力正常，食欲好，二便正常，转脑外科继续治疗护理体检护理诊断措施.评价组织灌流缺乏----与外伤致多处出血有关清理呼吸道无效----与意识障碍有关气体交换受损----与肺挫伤有关体温过高：>38.5---与感染有关疼痛--与脑外伤、骨折等有关有意外拔管的危险--与意识模糊有关皮肤完整性受损---与外伤有关潜在并发症：出血---病人骨折、躁动、应激、凝血功能障碍等有关护理诊断、措施、评价P1:I:O:06-02组织灌流缺乏----与外伤致多处出血有关迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，胶体、等渗盐水密切观察病情的变化，监测生命体征，监测中心静脉压、血压变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出入量记录尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。保暖，提高室温至20℃，用被子保暖，不能用热水袋预期目标：72小时内体液缺乏得到纠正06-05患者生命体征趋于平稳，乳酸1.9mmol/l护理诊断、措施、评价P2:I:O:06-03清理呼吸道无效---与意识障碍有关密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血

氧饱和度、血气分析结果按需吸痰病情允许后抬高床头给予雾化吸入q8h，以及化痰药物氨溴索q6h运用患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：患者痰液能排出，spo2>95%

，Po2>70mmhg

06-09患者spo2>95%,Po2

98mmhg,

痰液能吸出护理诊断、措施、评价P3:I:O:06-02气体交换受损----与肺挫伤有关加强胸部物理治疗措施及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化清醒后指导病人练习有效咳嗽方法，指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸

预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常06-02患者转科前生命体征平稳，SPO2正常护理诊断、措施、评价P4:I:O:06-05体温过高:>38.5℃--与感染、应激有关密切监测体温，心率变化，有异常及时处理给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤降，大量出汗致虚脱现象操作时严格执行无菌操作原那么，做好各种引流管护理。及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉正确使用抗生素控制感染

预期目标：患者体温恢复正常06-12患者腋温℃护理诊断、措施、评价P5:I:O:06-02疼痛--与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，做好记录积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛遵医嘱予止痛处理，缓解疼痛进行护理操作时动作应轻柔，尽量减少搬动做好心理护理，保持情绪稳定提供安静舒适的的环境,协助患者取舒适有效的体位

预期目标：患者疼痛可耐受，不影响睡眠06-08患者疼痛可耐受，夜间间断入睡护理诊断、措施、评价P6:I:O:06-02有意外拔管的危险--与意识模糊与躁动有关妥善固定各种管道约束双手，戴保护手套，并把管道用物品隔开遵医嘱适当镇静，减少躁动，减少病人痛苦合理安排护理人员预期目标：不发生意外拔管患者转科前未发生意外拔管护理诊断、措施、评价P7:I:O:06-02皮肤完整性受损--与外伤、长期卧床有关注意观察伤口情况，及时给予换药，保持伤口清洁严格按照无菌操作原那么执行各项护理操作。

定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束,用床栏防护，必要时以约束带约束

保持床单位清洁、枯燥、平整。

提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。

预期目标：受损处皮肤愈合,无压疮发生评价：6月15日患者皮损处结痂，未发生压疮护理诊断、措施、评价P8:I:O:06-02潜在并发症：出血--病人骨折、躁动

、应激、凝血功能障碍等有关评估引起出血的潜在因素观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

准确记录24小时出入水量。

遵医嘱及时使用止血药物。

关心抚慰病人，让其安静，减少躁动。预期目标：患者未发生新的出血06-15二便颜色正常，CT示头胸无新发出血组织灌流缺乏----与外伤致多处出血有关清理呼吸道无效----与意识障碍有关气体交换受损----与肺挫伤有关体温过高：>38.5---与感染有关疼痛--与脑外伤、骨折等有关有意外拔管的危险--与意识模糊有关皮肤完整性受损---与外伤有关潜在并发症：出血---病人骨折、躁动、应激、凝血功能障碍等有关……相关知识概述由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。Doland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。鉴别概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。联合伤同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。广义上讲，联合伤亦称多发伤。诊断标准颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折面部伤开放性骨折、伴大出血颈部伤颈部损伤〔不管有无神经损伤〕胸部伤血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿腹部伤腹腔内脏器损伤骨盆伤伴有后腹膜血肿而致休克上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织伤伴有广泛的挫伤、出血有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤致伤因素创伤其他城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸流行病学特征死亡特点主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常不及抢救主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大局部患者可免于死亡；主要死因为严重感染和多器官功能衰竭约占２0%约占50%约占30%第一死亡顶峰伤后数分钟第二死亡顶峰伤后6-8小时以内第三死亡顶峰伤后数天或数周临床表现

7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点多发伤伤势严重，应激反响剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高临床特点

多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高临床特点多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克〔血气胸、心包填塞、心肌挫伤等〕同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。心包填塞、心肌挫伤等〕同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高临床特点

多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊临床特点

由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。临床特点主要原因：①未能按多发伤抢救常规进行重点检查；②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；③易被易于觉察的伤情所左右，无视了深在、隐蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的病症和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救时机。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题临床特点临床特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症和感染发生率高临床特点

由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。辅助检查多发伤处理的四项原那么1〕解除窒息、疏通气道，2〕制止大出血，3〕解除心包填塞，4〕封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5〕解除过高的颅内压。一、第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤多发伤处理的四项原那么伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；假设危险程度相似，那么相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。二、危重者优先多发伤处理的四项原那么三、改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗多发伤处理的四项原那么切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后珍贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备。三、改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗多发伤处理的四项原那么四、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三〞的原那么。紧急处理程序VIPCVIPCVIPC②I〔infusion〕——输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。VIPCVIPC多发伤救治进展1院前现场急救2急诊科生命支持3专科监护急诊救治4创伤病房专业救护队伍重症监护康复治疗及锻炼→→→→多发伤救治进展1输液量2输液种类液体复苏大量输液限制输液晶体代血浆→→→→→全血或血浆多发伤救治进展1根本目标2DC预防控制方法快速停止体腔内出血阶段性生理复苏继续复苏→→→→→扩展知识--颅脑外伤严重程度及分级轻型〔单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折〕1.昏迷0至30min；2.轻度头昏、头痛等自觉病症；3.神经系统和脑积液检查无明显改变。

中型〔轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压〕1.昏迷12小时以内；2.轻度神经系统阳性体征；3.T、P、R有轻度变化。重型〔广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血〕1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；2.明显神经系统阳性体征；3.T、P、R、BP有明显改变。特重型〔重型中更重者〕1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止扩展知识--格拉斯哥昏迷评分轻型：13至15分，伤后昏迷30min内中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上特重型：3至5分重度颅脑外伤综合治疗措施改善脑血流、防止脑缺血、缺氧；降低颅内压治疗：亚低温治疗激素治疗钙离子拮抗剂营养支持催醒治疗并发症预防扩展知识--多发肋骨骨折处理扩展知识--外伤性血胸及处理扩展知识--张力性气胸及处理裂口与胸膜腔活瓣吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，气体不能自胸膜腔排除，致胸腔内气体不断增加，压力逐渐增高。纵膈移位，影响呼吸功能，产生低氧血症；胸腔内负压消失大血管扭曲，回心血流受阻，心输出量减少，出现呼吸循环衰竭。张力性气胸需紧急处理：1.粗针头胸膜腔减压，外接单向活瓣；2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。扩展知识--骨盆骨折的急救治疗评估：全身评估，确定呼吸道是否通畅，有无合并其他部位严重致命性创伤；补液：开放足够的补液通道，稳定循环抗休克治疗，休克无法纠正，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或栓塞治疗。止痛：明确无颅脑及胸部外伤给予止痛药物；固定：支架外固定减少骨折出血，利于纠正休克转运：不稳定骨盆骨折，外固定后转运至相关治疗机构。扩展知识--骨盆骨折局部治疗原那么A型骨盆骨折：骨盆环稳定，骨折无移位时卧床采取保守治疗；B型骨盆骨折：骨盆旋转不稳定，复位外固定或切开复位内固定；C型骨盆骨折：骨折线通过骶髂关节切开复位内固定；骨折线在骶髂关节外，闭合复位外固定。相关护理监测与护理重要脏器的监测与护理一般监护

实验室监测一般监护一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。