医学资料 POEMS综合征的诊断与治疗学习课件

POEMS综合征定义POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。定义1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征：P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病O：(Organomegaly)脏器肿大E：(Endocrinopathy)内分泌病M：(Monoclonalgammopathy)单克隆γ球蛋白病S：(Skinchange)皮肤改变发病机制目前还不十分明确一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。目前多项研究发现POEMS综合征可能与：1）前炎症性细胞因子(pro-inflammatorycytokines)2）血管内皮生长因子(VEGF)3）基质金属蛋白酶(MMP)4）人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV-8)发病机制一、前炎症性细胞因子1、TNF-a水平长期升高可导致：炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症)皮肤改变(如多毛、杵状指)其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻)发病机制一、前炎症性细胞因子2、IL-1β水平升高可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。

发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）1、来源：由肿瘤细胞分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由肿大的淋巴结分泌由循环和骨中的浆细胞增殖所致发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）2、作用：导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋巴结。导致皮肤增厚：VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。发病机制三、基质金属蛋白酶(MMP)：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原Ⅳ；降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV-8)（尚存在争议）临床表现男性发病多于女性，男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。临床表现P

（多发性周围神经病）：为本病最常见的症状，见于所有患者(100％)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。运动障碍在感觉症状之后出现。颅神经损害主要表现为视乳头水肿。肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。临床表现O（脏器肿大）：主要表现为肝（24％～82％）、脾（21％～37％）、淋巴结肿大（42％～65％）。肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常，肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖，60％表现为Castleman病。肾肿大也有描述，病理检查示微血管病性肾小球病变。偶见心脏增大和心肌病变。临床表现E（内分泌病）：常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(28％～48％)和甲状腺功能低下(10％～l8％)。阳痿(67％～78％)、男子乳房发育(68％～70％)、闭经(68％～100％)，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。临床表现M（单克隆γ球蛋白病及骨损害）：绝大多数患者可检测到M-蛋白(87％～100％)，少数患者在随访中发现。M蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近1／3的患者检测不出M蛋白。绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(54％～82％)。骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。临床表现S（皮肤改变）：皮肤损害见于58％～98％的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着(93％～98％)。皮肤增厚(77％～85％)有时与硬皮病相似。多毛(78％～81％)偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。临床表现其它临床表现患者还可以表现为发热(48％～70％)、胸水(24％～40％)、腹水(11％～68％)、外周水肿(29％～92％)、视乳头水肿(37％～68％)及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。诊断标准诊断标准国内诊断标准：

①慢性进行性多发性周围神经病变；②脏器肿大；⑧内分泌障碍；④异常球蛋白血症；⑤皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；⑥水肿、胸腹腔积液；⑦视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。包括①和④在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征，其中具备前5条者为完全型POEMS综合征，而其预后往往较差。第⑥⑦条作为诊断参考。诊断诊断本病应注意：观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。内分泌病变以性腺机能减退最常见。所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。M-蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。鉴别诊断多发性骨髓瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；其发病年龄较POEMS综合征晚；肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少；血沉增快，血钙增高；M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征；X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；并肾脏损害多见，可有淀粉样变；内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。鉴别诊断慢性格林-巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。

鉴别诊断结缔组织病：

也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；血清蛋白电泳不出现M蛋白；血中可测出自身抗体；但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。

鉴别诊断Addision’s病：也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；低钠血症、高钾血症、低血糖；无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。

但部分POEMS综合征可合并Addision’s病治疗以烷化剂为基础的化疗：有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40％的患者获得临床缓解。马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道，马法兰＋强的松治疗16～52个月是安全有效的，约对40％的POEMS综合征患者有效。治疗皮质激素：没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15％的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7％的患者疾病得到控制。国外推荐泼尼松剂量是30～60mg／d，但停药和减量后易复发。治疗其它治疗：对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗；血浆置换和免疫球蛋白治疗对POEMS综合征的疗效不确切；近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效和大样本病例观察。支持对症治疗治疗中医治疗：可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；中医学者认为本症其本为虚(气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实；多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。预后平均存活时间33个月（2.75年），5年存活率约60％。个别患者存活156个月（13年）。有研究表明，杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响：伴有杵状指的患者平均生存时间为31个月（2.58年）；伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为79个月（6.58年）。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。谢谢！爱是什么？

一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。

风儿若有若无。

一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。

精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”

“爱。”

“为什么？”

“它驱赶我的饥饿。”

鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。

“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。

鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”

精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。

鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。

“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。

“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”

“为什么？它能驱赶你的饥饿？”

“不能。”

“它能滋润你的干渴？”

“不能。”爱是什么？

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风儿若有若无。

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精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”

“爱。”

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“为什么？它能驱赶你的饥饿？”

“不能。”

“它能滋润你的干渴？”

“不能。”

其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相