临床护理质量改进提灯项目典型案例展示

临床“护理质量改进提灯项目典型案例展示机械通气是ICU常用救治技术，超过4至7天，患者ICU获得性衰弱及谵妄发生率高达80%，导致住院时间延长，家庭及社会负担增加。证据表明早期活动可促进机械通气患者躯体功能恢复，改善预后。2013年美国成人疼痛、躁动谵妄管理指南推荐ICU患者应行早期活动以预防谵妄；2018年该指南更新为将早期活动作为独立板块进行推荐。美国、巴西、德国等国家机械通气患者早期康复运动率为24%-44.2%，离床运动率为8%-16.3%；国内基于人力，设备器材及认知的原因，ICU机械通气患者早期活动率可能更低，单个案例报道显示，早期康复运动率仅为5.31%，离床运动率低至2%。案例摘要：该项目首先组建了多学科康复团队；基于循证获取机械通气早期活动最佳证据，构建从被动到主动、卧位至离床的Ⅰ-Ⅴ级阶梯式活动方案；建立多维度评价指标体系，对患者进行动态评估；配备多功能康复床、下肢蹬力器等多样化康复器材，根据病情选择升阶梯、降阶梯或跨阶梯活动方式，并全程质量控制。改善后，机械通气患者早期活动率提升25.7%，谵妄发生率下降19.4%，人均机械通气时间缩短8小时，ICU住院时间缩短2天，住院费用降低1.4万余元，患者满意度提升至98.2%。基于最佳证据的阶梯式早期活动方案改善ICU机械通气患者照护结局第一阶段：获取机械通气患者早期活动最佳证据（1）证据检索确定中英文检索式及数据库，采用“重症”、“早期活动”、“早期运动”及“earlymobilization”等在万方、中国知网、维普及PubMed等数据库进行检索，共检索文献98篇，通过两人独立筛选后纳入文献8篇，包括临床实践指南2篇、专家共识2篇、系统评价3篇及证据总结1篇。（文献筛选见图1，纳入文献见表1）图1

文献筛选流程表1纳入分析文献汇总表（2）证据汇总及纳入共汇总包括开始时间、患者评估、制定活动计划、活动前准备、活动方式、活动时间及活动中监测7个方面20条早期运动证据，经家属、患者、医护人员等利益相关团队讨论后纳入13条证据进行应用（表2）。第二阶段

构建阶梯式早期活动方案根据纳入证据制定MV患者阶梯式早期活动方案初稿，经过预实验与小组会议讨论后确定该方案内容，具体包括阶梯式早期活动评估计划单、标准（表3，图2）与流程（图3）表3

阶梯式早期活动标准图2机械通气患者阶梯式早期活动示意图图3

机械通气患者阶梯式早期活动流程图第三阶段

实施基于最佳证据的阶梯式早期活动方案（1）现状分析。自行设计问卷与访谈提纲，调查与分析ICU机械通气患者早期活动实施现况：2017年1月至2月重症医学科一、二病区共收治MV患者181例，开展早期活动患者30例（16.57%），离床活动患者0例（0%）。（2）以护士为主导的多学科团队建立与培训。建立以重症护士为主导的MV患者多学科联合康复团队，明确成员职责。采用多种方式对团队成员进行培训与考核，考核合格后方可为患者进行早期活动。（3）完善早期活动仪器设备。自行设计可移动床旁康复架（图4），购置Hill-ROM多功能康复床、移位机及脚踏车等设备。（4）机械通气患者阶梯式早期活动实施1）研究对象：根据样本量计算公式：计算得出试验组、对照组至少需纳入机械通气患者各83例，考虑到20%的样本脱落率，两组最终纳入ICU机械通气患者各100例。2）采用前后对照研究方法，选择项目实施前ICU机械通气患者100例作为对照组，项目实施后ICU机械通气患者100例为试验组。3）纳入标准：年龄≥18岁；ICU住院时间≥5d；机械通气时间≥24h；家属或患者知情同意。4）排除标准：患有明确影响肌力及意识疾病的患者；深静脉血栓、不稳定性骨折、心肺复苏后、不愿配合的患者。5）实施方法：对照组采用ICU机械通气护理常规进行干预，在生命体征及各项指标稳定后，由护士每日为患者进行卧床被动运动，包括握拳、肘关节、肩关节、踝泵、屈膝屈髋、脚踏车运动等，每日上午和下午各进行一次，每次20min。试验组在常规护理基础上实施基于最佳证据的阶梯式早期活动，具体内容如下：①成立早期活动实施团队：以护士为主导，与管床医生、康复医生一起对患者进行全面评估，拟定活动计划，护士、康复医生、康复治疗师共同为患者实施全程早期活动，呼吸治疗师、营养师根据患者情况实时调整呼吸及营养治疗方案，协助患者管理，并鼓励家属积极参与其中。②对项目组成员进行理论及技能的培训与考核（见图5）。图5

团队成员进行理论与技能培训及考核③配备多样化早期活动器材，保证机械通气患者活动效果（见图6）。图7多样化早期活动器材④快速评估：评估机械通气患者早期活动指征。入科24h内对患者进行快速评估，确定患者是否可以开展早期活动。⑤综合评估：对患者病情、意识及自理能力等进行全面评估。拟定早期活动实施计划，包括早期活动方式、具体活动方法、活动时间及频率等（见表4）。表4早期活动实施计划⑥阶梯式早期活动方式的实施（见图7）。图7

阶梯式早期活动方式的实施⑦安全保障：活动实施过程中严密观察病情变化，若发现异常及时终止活动，保证患者安全。⑧质量控制：成立质量控制小组，按照PDC&SA模式对机械通气患者早期活动过程进行质量监控（见表5），及时分析与整改存在问题。表5

早期活动质量核查表项目实施后，机械通气患者早期活动率从16.57%提升至42.33%，早期离床活动率从0%上升至22.22%，患者呼吸机相关性肺炎发生率从8.47‰下降至4.77‰，谵妄发生率从35.71%下降至16.28%，四肢肌力及生活自理能力有效提升，机械通气时间从92.23h缩短至83.9h，ICU住院时间从9.47天缩短至7.38天，住院费用平均减少1.45万元/人，患者满意度从改善前96.68%升至98.23%（见图8至图13）。项目实施期间，项目团队共申报课题5项，发表学术论文15篇，获批实用新型专利7项。与此同时，该方案还在院多个专科ICU陆续开展，有效促进了心血管重症、神经重症、器官移植等患者的康复，取得满意效果。图8

项目实施前后早期活动实施率、离床活动率比较图9

两组患者VAP发生率、谵妄发生率比较图10

两组患者四肢肌力评分、生活自理能力评分比较图11

两组患者机械通气