对人禽流感的发现报告能力

医务人员的培训

－提高对人禽流感的发现报告能力2021年４月２６日五个局部根本知识不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查标本采集人禽流感病例的诊断与治疗原那么感染控制原那么一、根本知识１、什么是流感？流行性感冒〔简称流感〕是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。什么是流感？流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲〔A〕、乙〔B〕和丙〔C〕三型。A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。流感被列为我国丙类法定传染病。２、什么是禽流感？甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA有16个亚型〔H1－H16〕，NA有9个亚型〔N1－N9〕。所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株〔如H5N1〕。A型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群12岁以下儿童与家禽〔尤其是病死禽〕密切接触人群与病人密切接触者〔包括医务人员〕传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽－人传播人－环境－人传播人－人传播4、肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。肺炎的明确诊断需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人无需入院治疗。5、不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热〔腋下体温≥38℃〕；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经标准抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。6、聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况

有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。7、人禽流感疑似病例二病例的发现、报告、会诊与排查我国人禽流感监测的框架不明原因肺炎监测?全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案?人禽流感应急监测?人感染高致病性禽流感应急预案?的附件3?人感染高致病性禽流感应急监测方案?为什么要进行不明原因肺炎的监测？不明原因肺炎监测设计背景〔1〕不明原因肺炎监测设计背景〔2〕不明原因肺炎监测设计背景〔3〕监测目的及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史不明原因肺炎报告意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身病症重而肺炎病症或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例网络直报或其他方式报告若排除，1月内订正报告发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊断与报告流程病例的发现与报告流程单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡〔以前方案为医院6小时内报告县CDC和卫生行政部门〕由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查〔1〕各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查〔2〕明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查〔3〕明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡病例的会诊与排查〔4〕聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程

立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告发现、报告局部小结发现、报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集三、标本采集、保存与送检采样要求单个不明原因肺炎病例当县级卫生行政部门组织的专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时聚集性不明原因肺炎病例发现后立即采样送检标本种类和采集时间〔1〕临床标本呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道标本：呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本尽早采集上述标本，发病一至两周也可采集血清标本第一份血清应尽早〔最好在发病后7天内〕采集第二份血清应在发病后第3～4周采集在病愈出院或死亡前采集血标本1份粪便标本发病后尽可能早的采集粪便标本标本种类和采集时间〔2〕尸检标本病人死亡后应尽早进行解剖，在严格按照生物平安防护的条件下，进行尸检主要采集肺、气管、肝、肾、脾、心脏、脑、胃、肠、淋巴结等可疑组织标本同时采集血标本、分泌物或渗出物没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本其他标本可采集胸水、肺活检标本，还可采集枸橼酸盐抗凝血标本保存医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样及消毒处理。用于病毒别离和核酸检测的标本应尽快送样进行检测24小时内能检测的标本可置于4℃保存24小时内无法检测的标本那么应置于-70℃或以下保存如无－70℃保存条件，那么于－20℃冰箱暂存血清可在4℃存放3天、-20℃以下长期保存。标本运送期间应防止反复冻融。标本送检程序医院内临床检验标本由专人进行送检，和检验科室办理交接手续病原学检测标本由疾控中心专业人员按时到医院取样或由医院专业人员送样至疾控中心，并办理交接手续标本采集小结采样时间的把握多种样本，多个时间点采集医疗机构与疾控机构配合，及时送样标本采集培训要求根据具体情况，由当地组织标本采集的示范和学员练习，并把情况报告给省级CDC汇总。四、人禽流感病例的诊断与治疗原那么临床表现特点不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床病症H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染病症，局部患者甚至没有任何病症H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。H5N1亚型感染急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适局部患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道病症重症患者可出现高热不退，病情开展迅速几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。我国22例人禽流感病例的

临床病症外周血象早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低对我国内地发现的人禽流感病例分析，几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加诊治该类病人时要密切监测，1～2天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。影像学检查胸部影像学检查是人禽流感临床综合诊断和病情评价的主要组成局部，是指导治疗的重要依据，对疾病的早期发现、鉴别诊断、病情动态变化和发现并发症均起重要作用。典型病例的影像学表现〔1〕〔图一，发病第6天〕右下肺片状淡影〔图二，发病第7天〕右下肺大片状浓密影典型病例的影像学表现〔2〕〔图三，发病第9天〕右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺〞，左肺门影增浓〔图四，发病第11天〕右肺“白肺〞典型病例的影像学表现〔3〕〔图五，发病第17天〕右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影诊断原那么结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据诊断标准治疗原那么对症治疗抗病毒治疗达菲：成人：75mg，bid，5天1－12岁儿童：剂量与体重相关重症患者治疗多脏衰的治疗〔无创及有创通气治疗〕中医治疗支持治疗及预防并发症抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用出院标准13岁〔含13岁〕以上人员，原那么上同时具备以下条件，并持续7天以上即可出院体温正常临床病症消失胸部X线影像检查显示病灶明显吸收12岁〔含12岁〕以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院缺乏21天的，应住院满21天前方可出院。五、院内感染控制及个人防护病人管理感染控制原那么呼吸道感染疾病门诊人禽流感疑似病例和临床诊断病例病区人禽流感确诊病例病区病区内空气定向流动设立缓冲间病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成限制人员出入，进行出入人员登记医护人员个人防护与消毒病区内空气流向医护人员分级防护原那么单个不明原因肺炎病例根本个人防护措施〔如穿工作服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等〕聚集性不明原因肺炎病例加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的根底上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器人禽流感病例预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播根据暴露的危害程度分别采取根本防护、加强防护和严密防护预防人禽流感由病人传给医务人员，又防止由医务人员传给病人防护用品穿脱原那么根据防护用品的具体