临床医院感染管理小组操作手册

****人民医院

科室医院感染管理小组工作手册

科室______________

________________年

填表说明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容必

须如实填写，字迹清晰。

2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥

善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，

督查成果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染

管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并贯彻。

5、如遇医院感染管理特殊状况需记录，可另加附页。6、本手册

按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同步交回旧

册，由感染管理科集中保管备查。

目录

1、医院感染管理小组组员名单...........................................3

2、医院感染管理小组工作职责...........................................3

3、医院感染管理监控医师职责...........................................4

4、医院感染管理监控护士职责...........................................5

5、1月科室医院感染管理质量自查表......................................6

6、1月医院感染管理小组会议............................................7

7、1月医院感染培训记录.................................................7

5、2月科室医院感染管理质量自查表......................................8

6、2月医院感染管理小组会议............................................9

7、2月医院感染培训记录.................................................9

5、3月科室医院感染管理质量自查表......................................10

6、3月医院感染管理小组会议............................................11

7、3月医院感染培训记录.................................................11

5、4月科室医院感染管理质量自查表......................................12

6、4月医院感染管理小组会议............................................13

7、4月医院感染培训记录.................................................13

5、5月科室医院感染管理质量自查表......................................14

6、5月医院感染管理小组会议............................................15

7、5月医院感染培训记录.................................................15

5、6月科室医院感染管理质量自查表......................................16

6、6月医院感染管理小组会议............................................17

7、6月医院感染培训记录.................................................17

5、7月科室医院感染管理质量自查表......................................18

6、7月医院感染管理小组会议............................................19

7、7月医院感染培训记录.................................................19

5、8月科室医院感染管理质量自查表......................................20

6、8月医院感染管理小组会议............................................21

7、8月医院感染培训记录.................................................21

5、9月科室医院感染管理质量自查表......................................22

6、9月医院感染管理小组会议............................................23

7、9月医咤感染培训记录.................................................23

5、10月科室医院感染管理质量自查表....................................24

6、10月医院感染管理小组会议...........................................25

7、10月医院感染培训记录................................................25

5、11月科室医院感染管理质量自查表....................................26

6、11月医院感染管理小组会议...........................................27

7、11月医院感染培训记录................................................27

5、12月科室医院感染管理质量自查表....................................28

6、12月医院感染管理小组会议...........................................29

7、12月医院感染培训记录................................................29

8、职业暴露登记表......................................................30

9、医院感染病例登记表..........................................31——38

医院感染管理小组组员

组长：

副组长：

感控医生：

感控护士：

医院感染管理小组工作职责

1、负责本科室医院感染管理H勺各项工作，根据本科室医院感染

口勺特点，制定管理制度，并组织实行。

2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采

用有效措施，减少本科室医院感染发病率。

3、发既有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染管理科，并

积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用状况。

5、组织本科室防止、控制医院感染知识的培训。

6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理监控医师职责

1、负责本科医院感染管理日勺各项工作，保证医院感染防止和控

制制度贯彻贯彻。

2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度，做好个人防护。

3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识日勺培训。

4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施，

减少本科室医院感染发病率。

5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，

在24小时内上报医院感染管理科，同步督增进行病原学检查，并做

好科室登记工作。

6、发既有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理

科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极

进行贯彻。

7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检查及

药敏试验成果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

1、负责参与本科医院感染管理日勺各项工作，保证医院感染防止

和控制措施日勺贯彻贯彻。

2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度。

3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识日勺业务学

习。

4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废

物安全管理等项工作。

5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,

不合格者予以反馈整改。

6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣传教育工作。

科室医院感染管理质量自查表

1月

1、院内感染与否漏报：是、否。

2、传染病与否漏报：是、否。

3、多重耐药菌：鲍曼枝、铜绿株、MRSA株、YRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

4、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,烤殊使用%<.

5、职业暴露人。

6、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

7、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：o

8、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

9、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

10、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

11、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

12、待灭菌包器械（只对供应室）：查一个，清洗质量_______________________

13、外来器械3勺管理（只对手术室）：与否记录_,与否重新清洗—，重量与否超标―

14、门关（只对手术室、产房、新生儿等）：_______________________________________

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

3也点:

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

2月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼板、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+—株、肺炎克雷伯+—株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,转殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备。勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品日勺使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清洗,重量与否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、俣疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细肤况.：

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）:

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

3月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼板、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,特殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备。勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品B勺使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录，与否重新清洗，重量与否超标

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容:

科室医院感染管理质量自查表

4月

1、洗手或卫生手消毒对时率洗手依从性：<>

2、多重耐药菌：鲍曼株、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+林、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,绪殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清先—,重量与否超标―

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

_____________________________________________按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

5月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼枝、铜绿株、MRSA林、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,烤殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备日勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清洗—，重量与否超标—

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况:

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况:

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

6月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼松、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,绪殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清先—,重量与否超标―

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

_____________________________________________按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

7月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼枝、铜绿株、MRSA林、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,烤殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备日勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械的管理（手术室）：与否记录,与否重新清洗—，重量与否超标—

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况:

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况:

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

8月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼松、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,绪殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清先—,重量与否超标―

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

_____________________________________________按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

9月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼枝、铜绿株、MRSA林、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,烤殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备日勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械的管理（手术室）：与否记录,与否重新清洗—，重量与否超标—

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况:

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况:

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

10月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼松、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,绪殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清先—,重量与否超标―

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

_____________________________________________按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

11月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼枝、铜绿株、MRSA林、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,烤殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备日勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械的管理（手术室）：与否记录,与否重新清洗—，重量与否超标—

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况:

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况:

____________________________________________,按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

科室医院感染管理质量自查表

12月

1、洗手或卫生手消毒对的率洗手依从性：O

2、多重耐药菌：鲍曼松、铜绿株、MRSA株、VRE株、大肠+株、

产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其他

株，与否按照规定采用接触隔离措施：是、否。

3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用%,绪殊使用%<,

4、职业暴露人。

5、消毒剂使用与否监测：是、否，使用与否符合规范：是、否。

6、紫外线灯登记、使用状况与否符合规范规定：是、否。

7、消毒灭菌设备与否按照规定记录、监测（只对有设备口勺科室）：是、否。

8、消毒、灭菌物品的使用、寄存与否符合规范规定：是、否。

9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量

10、外来器械口勺管理（手术室）：与否记录,与否重新清先—,重量与否超标―

11、门关（手术室、产房、新生儿等）：

12、院内感染与否漏报：是、否。

13、传染病与否漏报：是、否。

14、无菌操作与否违规：是、否，若否，详细状况：

15、医疗垃圾分类、搜集与否违规：是、否，若否，详细状况：

_____________________________________________按规定记录：是、否。

16、其他（如环境卫生、感染汇集事件、空气净化设备、多种监测等）：

医院感染管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

参与人员：

会议记录：

医院感染培训记录

时间：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容：

职业暴露登记表

与否汇

职业类别暴露方式暴露源免疫状况

报

暴露者姓名锐暴露源姓名