科室质量与安全管理手册

《弓古葡标人员馨院

SGULINPEOPLE'SHOSPITAL

科室质量与安全管理记录册

科室______________

科主任_____________

组长______________

年

科室质量与安全管理记录册目录

一、科室介绍......................................................................3

二、学科带头人介绍...............................................................4

三、科室人员基本情况.............................................................5

四、科室质量与安全管理小组成员与职责............................................7

五、科室质量管理目标.............................................................8

六、年度工作计划..................................................................9

七、一季度工作小结...............................................................10

八、二季度工作小结..............................................................11

九、三季度工作小结...............................................................12

十、四季度工作小结...............................................................13

H一一、全年工作总结..............................................................14

十二、一月份质控小组活动记录....................................................15

十三、二月份质控小组活动记录....................................................16

十四、三月份质控小组活动记录....................................................17

十五、四月份质控小组活动记录....................................................18

十六、五月份质控小组活动记录....................................................19

十七、六月份质控小组活动记录....................................................20

十八、七月份质控小组活动记录....................................................21

十九、八月份质控小组活动记录....................................................22

二十、九月份质控小组活动记录....................................................23

二十一、十月份质控小组活动记录..................................................24

二十二、十一月份质控小组活动记录................................................25

二十三、十二月份质控小组活动记录................................................26

二十四、科研、新技术、新项目开展记录...........................................27

二十五、“等级医院技术”水平项目开展记录........................................28

二十六、临床科室丁作质量目标完成情况统计（一）................................29

二十七、医技科室工作质量目标完成情况统计（二）................................30

二十八、“三基”培训计划.........................................................31

二十九、“三基”培训总结.........................................................32

三十、“三基”培训课程表.........................................................33

三十一、科医疗安全教育记录......................................................34

三十二、各级各类人员考试、考核记录（一）.......................................36

三十三、科室医疗质量考核记录....................................................37

三十四、科室论文（杂志及会议）登记.............................................38

三十五、科室大事记（一）........................................................39

一、科室介绍

3

学科带头人介绍

4

三、科室人员基本情况

姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕学历备注

业

5

科室人员基本情况

姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕学历备注

业

6

四、科室质量与安全管理小组成员与职责

科室质量与安全管理小组成员名单

职责姓名职务、职称

组长

成员

科室质量与安全管理小组职责

1.确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重

点：完善科室管理制度与流程：制订临床诊疗指南与技术操作规范：（目标、计划、

制度、规范）

2.组织科室人员参加质量与安全培训。（培训）

3.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（指标）

4.依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）

5.每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录。会议内容主

要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析

表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行

追踪评价，由科主任审阅后签字负责工（会议）

6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（持续改进）

7

五、科室质量管理目标

科室质量管理LI标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标,

是考核科主任和科室工作的重要依据。

8

六、年度工作计划

科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容

应包括医、教、研等方面。

9

七、一季度工作小结

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

10

八、二季度工作小结

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

11

九、三季度工作小结

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

十、四季度工作小结

本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算等。

13

、全年工作总结

14

十二、一月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员:

记录人:

本月科室质量完成情况：

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况：

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

15

十三、二月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

16

十四、三月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

17

十五、四月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

18

十六、五月份质控小组活动记录

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况：

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况：

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

19

十七、六月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

20

十八、七月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

十九、八月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

22

二十、九月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

23

二十一、十月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

24

二十二、十一月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

25

二十三、十二月份质控小组活动记录

主持人：

参加人员：

记录人:

本月科室质量完成情况:

工作量指标：

医疗文件质量：

制度执行情况：

病人满意度：

医疗纠纷：

其他质量目标突发情况:

本月活动、考核内容

质量与安全分析及改进项目:

改进措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）:

26

二十四、科研、新技术、新项目开展记录

新技术己开展病例

题目科研备注

新项目住院号

注：根据项目的传U质分别在“科卜研”和“新技术”栏中打“（新技术包括新项目、新疗

法、新手术等）

27

二十五、“等级医院技术”水平项目开展记录

各科室按照《三级综合医院医疗服务能力指南（2016版）》疑难重症诊治及关键医疗技术

技术项目己开展未开展己开展病例的住院号备注

28

二十六、临床科室工作质量目标完成情况统计（一）

序项目一季度二季度三季度四季度全年总计

号

收入（万元）

收住病人数

出院病人数

病床使用率

平均住院日

择期手术术前平均住院天

数

三级手术占总手术例数的

比例

入出院诊断符合率

治愈好转率

危重病人抢救成功率

无菌手术切口甲级愈合率

手术前后诊断符合率

临床和病理诊断符合率

病历甲级率

处方合格率

门诊病历合格率

“三基”培训合格率

医院感染发生例数

医院感染漏报例数

传染病漏报例数

无菌手术切口感染例数

住院产妇死亡例数

麻醉意外（或死亡）例数

特护护理例数

医疗纠纷发生例数

医疗不良事件上报例数

药占比

耗占比

29

二十七、医技科室工作质量目标完成情况统计（二）

序项目一季度二季度三季度四季度全年总计

号

工作量

报告书写合格率

医技诊断报告与临床诊断

符合率

CT检查阳性率

大型X光机检查阳性率

X光片甲片率

临床化学室间质评（FT值）

（一年两次）

血液学室间质评（一年两

次）

免疫学室间质评（一年两

次）

细菌学室间质评（一年两

次）

临床化学室内质控

血液学室内质控

免疫室内质控

细菌室内质控

血库应做好配、发血登记完

好率

报废血、报废试剂数

对交叉配血等应有双人签

字

危急值处置例数

急诊及平诊报告在规定时

间内完成率

处方调配双人签字复核率

发药出门差错率

医疗纠纷发生例数

医疗不良事件上报例数

30

二十八、“三基”培训计划

年科

31

二十九、“三基”培训总结

年科

32

三十、“三基”培训课程表

年科

序号时间内容授课人效果评价

填表说明：

1、本表为科室培训课程，至少每月一次，时间自由安排（可利用晨会或杳房时间）。

2、内容可为“三基”训练或诊疗指南，全年完成一个循环，科主任、高年资医师或请上级

医院专家授课。

33

三十一、科医疗安全教育记录

年那

时间医疗安全教育内容授课人效果评价

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

34

医疗安全（不良）事件记录上报日期

患者姓名__________床位号________住院号_________日期—

事件情况：

原因分析：

整改措施：

医疗安全（不良）事件记录上报日期_________

患者姓名床位号住院号日期

事件情况：

原因分析：

整改措施：

医疗安全（不良）事件记录上报日期

患者姓名,床位号