矿建工程竣工资料范本

柿花田煤矿

12采区回风井井巷工程

竣

工

资

建设单位：贵州金宏煤炭开发有限公司

监理单位：中煤国际工程集团重庆设计研究院

施工单位：温州第二井巷工程公司

编制日期：2011年12月25日

目录

第一部份

质量治理资料

一、开工准备阶段技术文件........................1

1、施工合同...................................2

2、施工单位资质证明...........................3

3、工程开工/复工报告...........................3

4、工程开工令...................................6

5、施工技术（安全）交底记录...................8

二、单位工程质量评定资料........................14

1、单位工程质量综合评定表.....................15

2、单位工程观感质量评定表.....................17

3、单位工程质量保证资料核查表..................19

4、分部工程质量评定表.........................21

5、中间验收分项工程质量评定表.................24

三、单位工程竣工质量验收资料...................43

1、单位工程项目验收申请表.....................44

2、单位工程竣工报告...........................45

3、工程质量自评报告...........................46

4、单位工程竣工验收鉴定书.....................47

四、工程测量记录...............................50

五、各种通知、纪要、函件、报告.................52

1、建设单位通知、工作联系单及报告回复.........53

2、监理单位通知、工作联系单及报告回复.........55

3、施工单位工作联系单、报告...................60

第二部份

质量保证资料

一、钢材出厂合格证及实验报告.....................63

1、钢材出厂合格证.............................64

2、钢材检测试验报告...........................65

二、水泥、外加剂出厂合格证或试验报告...........67

1、水泥出厂检验合格证.........................68

2、水泥性能检验报告...........................69

3、外加剂出厂合格证...........................70

4、外加剂试验报告.............................70

三、其他原材料出厂合格证或试验报告...............73

1、砂子物理性能检测报告.......................74

2、石子物理性能检测报告.......................76

3、锚固剂检验报告或合格证.....................78

四、砂浆、碎配合比报告...........................81

1、砂浆配合比报告.............................82

2、碎配合比报告...............................83

五、砂浆、碎试块报告单...........................84

1、工程一试块报告单...........................85

六、施工组织设计、作业规程、安全技术措施.........87

1、XX工程施工组织设计.......................88

2、XX工程施工作业规程.......................92

3、XX工程排放瓦斯安全技术措施...............97

4、XX工程探放水安全技术措施...................

5、XX工程明槽开挖安全技术措施.................

6、XX工程XX事故报告........................100

七、施工记录

（从开工之日至XXXX年XX月XX日）..........106

八、质量检查、自检、自评资料......................108

1、XX井筒工程质量检查、自检、自评资料........109

2、XX逃避洞工程质量检查、自检、自评资料......123

3、XX水沟工程质量检查、自检、自评资料........125

4、XX台阶工程质量检查、自检、自评资料........128

九、中间验收和隐藏工程签证资料..................131

1、月报工程量签证............................132

2、单位工程量签证............................134

3、变更和隐藏工程量签证......................141

4、短探、长探、瓦斯排放孔打钻，止浆墙前后打钻、注

浆等工程量签证............................144

5、XX工程施工过程影响施工记录................147

十、地质、涌水量资料..............................152

1、XX工程实测地质素面图......................153

2、岩石硬度系数确定资料.....................154

3、XX工程涌水量实测记录......................157

十一、设计文件、变更文件、柱状图、竣工图..........160

1、设计文件及修改通知单.....................161

2、地质柱状图...................................

3、建设方修改通知...............................

4、施工方申请变更报告.............

5、XX工程竣工图.............................165

（第一部份）

质量治理资料

\、开工准备阶段

技术文件

1、施工合同

2、施工单位资质证明

3、开工/复工报告

开工报告

单项工程名称工程地点

单位工程名称单位工程编号

计划开工日期实际开工日期

设计

施工单位名称工程造价

施工

开工前准备工作情形：

工程

量及

简要

内容

施工单位：设计单位：监理单位：建设单位：

（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

工程复工报告

工程名称工程编号

施工单位工程数量

工程类别停工损失

停工日期：复工日期：

复

工

条

件

监理单位意见：

建设单位意见：

负责人：

年月日

施工单位监理单位建设单位

负责人签字：负责人签字：负责人签字：

单位签章：单位签章：单位签章：

年月日年月日年月日

4、工程开工令

（说明：工程在通过施工条件审查并具备开工条件

后，由监理和建设单位共同向施工单位签发）

工程开工令

工程名称:编号：

致：XX施工单位

遵照业主指令，XXXXX（工程）定于

XXXX年XX月XX日开工,特此通知。

监理单位（盖章）：

总监理工程师：

日期：

审批意见：

建设单位（盖章）:

总工程师：

日期：

4、施工技术（安全）

交底记录

图纸会审记录

工程名称工程编号

主持人会审日期记录人

记

录

内

容

建设单位

参设计单位

加

施工单位

人

员监理单位

其它单位

建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：

年月日年月日年月日年月日

措施学习签名

技术（安全）交底记录

单位工程名称

分部工程名称分项工程名称

交底人：接受人：

年月日年月日

:、单位工程质量

评定资料

1、单位工程质量

综合评定表

单位工程质量综合评定表

工程名称施工单位

支护类型工程量

开工日期竣工日期

项目经理技术负责人

项目技术负责人

序号项目验收记录验收结论

共分部，经查分部符合标准

1分项工程

及设计要求分部

质量控制共项，经审查符合要求项

2

资料核查经核定符合规范要求项

安全和主要使共核查项，符合要求项

3用功能核查及共抽查项，符合要求项

抽出结果经返工处理符合要求项。

经抽查项，符合要求项

4观感质量验收

不符合要求项

5综合验收结论

建设单位：监理单位：施工单位设计单位：

参

加

验

收负责人：负责人：负责人：负责人：

单

位（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

2、单位工程观感质量

检验评定表

单位工程观感质量检验评定表

工程名称：工程量:

标准分基本分评定分

序设

施

建

监

检验项目计备

工

理

设

单

单

单

号斜井单

平碉位

位

位平均

斜巷平巷位注

1巷道轮廓成形2025

2支护表面与接茬1013

3水沟盖板平整度88

4水沟流水畅通程度1010

5巷道底板（或地坪）1010

6巷道整洁88

7台阶扶手8一

8轨道（宏观）检查88

9管线（缆）敷设或预埋件88

10巷道漏水情形1010

合计实得分，得分率：%

建设单位：

检

验设计单位：

人监理单位：

员

施工单位：

检验日期：年月日

附注：1、检验项目中有缺基（工程无该项内容）时，所有项目不得

参加得分率运算；

2、实得分应为评定分平均值得总和。

3、单位工程质量

保证资料核查表

单位工程质量保证资料核查表

序核查评定结果

分类质量保证资料资料

号项数基本齐全齐全完全齐全

1设计、施工图、设计变更文件或记录

技术

2*文件施工组织设计、作业规程、技术措施

3地质水文资料、柱状图、实测柱状图

钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样

4

报告

5*混凝土试块强度实验报告单

6水泥、外加剂出厂合格证，抽样实验报告单

7混凝土用水水质化验单

8粗、细骨料抽样实验单

各种预制构件（含模板、井壁、砌块、水沟

9

盖板）的出厂合格证和抽样实验单

10混凝土配合比设计、试配试验报告

11*单位工程竣工图

12井筒漏水量实测资料

13主要巷道、胴室地质剖面图、素描图

14实测设备基础图

15*施工记录、质量自检、中间验收质检记录

16*隐藏工程检查验收记录

17重大质量事故及处理记录

核查建设单位：设计单位：允理单位：施工单位：

结果

（公章）（公章）（公章）（公章）

检验人员：检验人员：1佥验人员：检验人员：

注：序号旁有*符号的质量保证资料均为指定的质量保证资料

年月日

4、分部工程质量

评定表

分部工程质量评定总表

单位工程名称分部工程编号

等级

序号分部工程名称性质抽查结果

合格优良

合计优良率：

评技术负责人：专职质量：核监理工程师：

定班组长：核检查员：定

等质量检查员：定等

级年月日年月日级年月日

分部工程质量评定表

单位工程名称分部工程编号

分部工程名称分部工程性质

等级

序号△弥丁玷I々殊抽查结果

合格优良

合计优良率：

评技术负责人：专职质量：核监理工程师：

定班组长：核检查员:定

等质量检查员：定2孽

级年月日年月日级年月日

三、单位工程竣工质量验

收资料

单位工程项目验收申请表

承建单位：合同编号:

致：XXXXX监理公司

本申报工程项目已按合同要求完成。验收文件也已基本准备就绪，现申报对本

表所列工程项目进行验收。

申报单位（盖章）：项目经理：

申报日期：年月日

申验收阶段验收工程项目名称申报验收日期备注

报□阶段（中间）验

验

收XXX煤矿XXXX

收

□单位工程验收程年月日

记

□工程完工日期

录

序号质量治理资料文件名称序号质量保证资料文件名称

1单位工程开工报告1设计施工图

2技术（安全）交底记录2设计变更文件

随

同施工组织设计、作业规程、

3工程定位测量记录3

报安全技术措施

送4分部工程质量检验评定表4施工日志

的5单位工程观感质量评定表5地质素描图

主单位工程质量检验综合评定

分项工程质量检验评定表

要66

表

文7竣工报告7碎、砂浆试块、试压报告

件

8单位工程竣工验收鉴定书8原材料出厂合格证

目

9隐藏工程检查验收记录

录

10竣工图

□不F1备验收条件，满足条件后再报。

监□补五士报送文件，内容传文通知。

理

□已达3过审核，并及时报送建设单位组织验收。

机

构

审

核

监31自机构（盖章）：审核人：

忌审核日期：年月日

见

说明：本表承建单位报送监理单位六份，完成审核后监理____份，传报建

设单位份，返回申报单位，份备查和存档。

竣工报告

单位工程名称工程编号

开工日期竣工日期

竣

工

工

程

内

容

检

查

评

定

遗

留

内

容

施工单位监理单位建设单位

负责人签字：负责人签字：负责人签字：

（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日

质

曷

评

估

报

告

单

位

工

程

竣

工

验

收

鉴

定

书

XXX煤矿XXX工程

竣工验收鉴定书

建设单位：

施工单位：

设计单位：

监理单位：

质量监督单位：

竣工验收鉴定意见：

xxx煤矿xxx工程,体会收能满足设计图纸

的要求，能达到设计和使用的功能。符合MP5009-

94«煤矿井巷工程质量检验评定标准》的要求，评为合

格工程。

验收地点：

验收日期：年月日

XXX一煤矿望某工程竣工验收会议签到表

会议名称：日期:

序号姓名单位职务或职称联系电话备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：签到人员应以正楷字逐项填写，便于辩认。

四、工程测量记录

测

量

成

果

表

五、各种通知记录及

质量处理结果

1、建设单位通知

工作联系单及报告回复

1、监理单位通知

工作联系单及报告回复

工

程

停

工

整

改

令

3、施工单位

工作联系单、报告

3工晏月份工程进度影响报告

（第二部份）

质量保证资料

一、钢材出厂合格证

及试验报告

1、钢材出厂合格证

2、钢材力学试验报告

XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告

钢筋拉伸、弯曲试验报告

黔建试第5号表

工程名称：报告日期：年月日

托付单位：检验规范：报告编号：

试验拉伸试验弯曲试验拉力参数比值

试件机选评定标准弯心直径评定标准6b8si

材料名称屈服屈服强破坏强度伸长率

直径用表

及部位荷载度。s荷载0b8=w

(mm)盘评定结果弯曲角度评定结果

(KN)(Mpa)(KN)(Mpa)(%)1.251.30

(KN)

附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。

2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。

3、本报告仅对来样负责。

检测单位：技术负责：复核：试验：

检测单位地址：XXXXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

:、水泥、外加剂出厂合

格证或试验报告

水泥检验合格证

水泥质量检验单

XX省XX市XX建设工程检测中心试验统一报告

水泥安定性、强度试验报告

工程名称生产厂名及品牌强度等级普硅32.5检验日期

托付单位收样日期检验方式托付检验规范GB175—1999

试验温度21.0°C报告编号报告日期//

仪器名称：净浆搅拌机（NJ—160A型）、胶砂搅拌机（JJ—5型）、净浆标准稠度与凝聚时间测定仪（HQC—1型）、振实台（ZS—15型）、沸煮箱（FZ—25型）

设备天平（HC.TP11B.5型）、养护箱（GB/T17671—40A型）、抗折强度试验机（DKZ—500型）、压力试验机（NYL—30型）、抗压夹具（40mmX40mll1）

一、物理性能试验

检验规范GB/T1346—2001检验规范GB1345—91

标准安定性凝聚时间初凝2：37细度

P=25合格4.2%

稠度（沸煮法）（h：min）终凝3：47（水筛法）

二、强度试验

检验GB/T17671—1999

规范

抗压强度（Mpa）抗压强度（Mpa）

龄期

123平均123456平均

3d

28d

评定结果检验指标及强度符合GB175—1999普硅32.5水泥评定标准。

附注附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。

2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中心提出，逾期不受理。

3、本报告仅对来样负责。

试验单位:技术负责:复核:试验:

产

品

出

厂

检

验

报

告

单

产

品

质

量

合

格

证

速

凝

剂

出

厂

检

验

报

告

单

三、其他原材料出厂

合格证或试验报告

XXX省建筑试验统一报告普通税用(碎)石物理性能、有害杂质试验报告

黔建试第XX号表

工程名称：检验规范：报告日期：年月日

托付单位：评定标准：报告编号：

一、物理性能

间隙

容重(kg/m3)含泥量(％)针片状含量(％)压碎指标

项目比重率

(%)

堆积紧密(%)粉泥量泥块量针状片状

实测值/

二、有害物质

项目硫化物、硫酸盐折合S03量建)有机物含量附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。

实测值2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中

心提出，逾期不受理。

三、颗粒级配分析

3、本报告仅对来样负责。

筛孔直径(mm)53.037.519.09.504.75

累计筛余百分数

(%)

级配合理、粉泥含量、针片状含量及压碎指标符合标

评定

准要求。

检测单位:技术负责:复核:试验:

焊

接

材

料

质

曷

证

明

书

XXX省建筑试验统一报告普通税用(砂)石物理性能、有害杂质试验报告

黔建试第XX号表

工程名称：检验规范：报告日期：年月日

托付单位：评定标准：报告编号：

一、物理性能

间隙

容重(kg/m3)含泥量(％)针片状含量(％)压碎指标

项目比重率

(%)

堆积紧密(%)石粉量泥块量针状片状

实测值/

二、有害物质

项目硫化物、硫酸盐折合S03量建)有机物含量附注：1、本报告签字不全，无专用章无效。

实测值2、对本报告有疑问，在接到报告后15日内向本检测中

心提出，逾期不受理。

三、颗粒级配分析

3、本报告仅对来样负责。

筛孔直径(mm)9.504.752.361度

mmmmmmmmumumum模量

累计筛余百分数

(%)

评定属中砂、级配合理、石粉含量未超标准限值。

检测单位:技术负责:复核:试验:

产

品

合

格

证

树

脂

锚

固

剂

使

用

说

明

书

煤

矿

矿

用

产

品

安

全

标

志

证

书

产

品

检

验

报

告

四、砂浆及砂配合比

试验报告

XXX市XXX建设工程检测中心

砂浆配合比通知单一

工程名称：设计规程：报告日期：年月日

托付单位：编号：

水泥：水：砂子

结构名称设计标号M7.5重量配合比

1：1.08：5.83

水灰比1.08砂率（%）37坍落度（MM）

材料名称重量（kg）材料种类、标号、粒径、品种备注

每

水泥240

M3

一1、该配合比以干燥状态骨料

於掺和料

为基准。

材外加剂.

2、机拌、机捣。

料石子

3、托付单位必须严格按照该

用

砂子1400机制中砂配合比作3天或7天试配。

量

用水量260饮用水

技术负责:复核:运算

XXX市XXX建设工程检测中心

混凝土配合比通知单一

工程名称：设计规程：报告日期：年月日

托付单位：编号：

混泥土水泥：石子：砂子

结构名称C20重量配合比

强度等级1：4.03：2.37

水灰比0.60砂率（%）37坍落度（MM）

材料名称重量（kg）材料种类、标号、粒径、品种备注

每

水泥300

M3

一1、该配合比以干燥状态骨料

於掺和料

为基准。

材外加剂.

2、机拌、机捣。

料石子

12105-40MM3、托付单位必须严格按照该

用

砂子710机制中砂配合比作3天或7天试配。

量

用水量180饮用水

技术负责:复核:运算

五、砂浆、碎试块

试验报告

XXX省XXX市XX建设工程检测中心试验统一报告

混凝土抗压强度试验报告

黔建试第XX号表

工程名称：检验规范：报告日期：年月日

托付单位：评定标准：报告编号：

日期诩佥谭佥机实验实测达»计

阂牛实加寸弓直

构造名称及部位设龄期标准醯WW百通备注

雌(mm)(MPa)

(天)(KN)(KN)(MPa)(%)

附注：1、相艮告签字无效无专用章秋O

2、对狗艮告有疑问、M服告后15日内向本检测中心提出，逾期不密1。

3、相艮告仅对来样负责。

检测单位：技术负责：复核：试验:

见证取样和见证送样记录

编号:______

工程名称：

取样部位：

样品名称：

取样数量：

取样地点：

见证取样记录见证送样记录

取样人：送样人：

取样见证人：送样见证人：

取样日期：年月日送样日期：年月日

说明：

1、此表格见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并

由取（送）样人签字，存入该工程建设（监理）治理

档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性、

已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采

取的措施。

六、施工组织设计、作业

规程、安全技术措施

XXX煤矿XXX工程

施

工

组

织

设

计

编制：

审核：

项目经理:

XXX公司（施工单位）

年月

施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施

审批表

施工单

位意见

（公章）

年月日

审批

意见

专业监理工程师：（公章）

年月日

施

工

组

织

设

计

措施学习签名

贯彻人:

时间:

地点:

XXX煤矿XXX工程

施

工

作

业

规

程

编

审

项

经

目

XXX公司（施工单位名称）

年月

施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施

审批表

施工单

位意见

（公章）

年月日

审批

意见

专业监理工程师：（公章）

年月日

施

工

作

业

规

程

措施学习签名

贯彻人:

时间:

地点:

XXX煤矿XXX工程

安

全

技

术

措

施

编制:

审核:

项目经理:

xxx建设工程有限公司

年月

施工组织设计/施工方案/作业规程/技术措施

审批表

«xx工程措施》内容我单位已审核完毕，现报请监理

部审批。

施工单

位意见

（公章）

年月日

审批

意见

专业监理工程师：（公章）

年月日

安

全

技