家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：名称：[家庭医生团队所在医疗机构名称]法定代表人：[医疗机构法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]联系电话：[联系电话]

乙方（服务接受方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[患者身份证号码]家庭住址：[患者家庭住址]联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力，乙方有意愿接受甲方提供的家庭医生签约服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：

一、服务内容1.基本医疗服务为乙方建立个人健康档案，详细记录乙方的基本健康信息，包括个人基本情况、健康体检、疾病史、过敏史等，并根据乙方健康状况变化及时更新档案内容。为乙方提供常见病、多发病的中西医诊治服务，根据乙方病情合理开具处方，提供用药指导、治疗建议等。对乙方的病情进行初步诊断和评估，对超出甲方诊疗能力范围的疾病，及时为乙方提供转诊建议，并协助乙方办理转诊手续。2.公共卫生服务根据国家基本公共卫生服务规范要求，为乙方提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等国家规定的基本公共卫生服务项目，并确保服务质量和效果。对乙方进行健康教育，普及健康知识，提高乙方的健康意识和自我保健能力。根据乙方的健康需求和特点，提供个性化的健康教育内容，如饮食、运动、心理调适等方面的指导。3.健康管理服务为乙方制定个性化的健康管理计划，包括健康体检计划、疾病筛查计划、健康干预措施等，并根据乙方的健康状况变化及时调整健康管理计划。定期对乙方进行健康随访，了解乙方的健康状况、生活方式、疾病控制情况等，及时发现潜在的健康问题，并给予相应的健康指导和建议。为乙方提供健康咨询服务，解答乙方在健康方面的疑问和困惑，为乙方提供专业的健康指导和建议。4.约定的其他服务[具体约定的其他服务内容，如康复指导、家庭护理、上门服务等，如有请详细说明，如无则注明无]

二、服务方式1.门诊服务乙方可根据自身需求，提前预约甲方家庭医生团队的门诊服务，按照预约时间前往甲方指定的医疗机构门诊就诊。家庭医生团队将为乙方提供面对面的诊疗服务，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗等。2.电话随访甲方家庭医生团队定期通过电话与乙方进行沟通，了解乙方的健康状况、生活方式、疾病控制情况等，及时给予健康指导和建议。电话随访频率为[具体随访频率，如每周一次、每两周一次等]。3.上门服务根据乙方的实际情况和需求，如行动不便、患有慢性疾病需要定期上门护理等，甲方家庭医生团队可提供上门服务。上门服务内容包括但不限于健康体检、诊疗、康复指导、家庭护理等。上门服务需提前预约，甲方将根据预约时间安排家庭医生团队上门服务。

三、服务期限本协议服务期限自[协议生效日期]起至[协议终止日期]止。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利按照本协议约定，向乙方收取家庭医生签约服务费用。根据乙方的健康状况和需求，合理安排服务内容和服务方式。对乙方的健康信息予以保密，但法律法规另有规定的除外。2.义务组建专业的家庭医生团队，确保团队成员具备相应的执业资质和专业技能，能够为乙方提供优质、高效的服务。按照本协议约定的服务内容、服务方式和服务标准，为乙方提供全面、规范的家庭医生签约服务。定期对乙方进行健康评估，根据评估结果调整健康管理计划，并及时向乙方反馈健康状况和建议。对乙方提出的健康问题和需求，及时给予解答和处理，对超出甲方诊疗能力范围的问题，及时为乙方提供转诊建议和协助转诊。不断提高家庭医生团队的服务水平和专业技能，积极参加各类培训和学习，及时更新知识和技能，为乙方提供更好的服务。

（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供家庭医生签约服务。有权了解自己的健康状况和健康管理计划，对甲方提供的服务提出意见和建议。有权拒绝甲方提供的不合理服务要求。2.义务如实向甲方提供个人基本健康信息和疾病史等相关信息，积极配合甲方进行健康体检、随访等服务。按照本协议约定及时支付家庭医生签约服务费用。根据甲方提供的健康指导和建议，积极改善生活方式，配合治疗和康复，按时服药，定期复查。在接受服务过程中，如对服务内容、服务质量等有任何疑问或不满意的地方，及时与甲方沟通协商解决。

五、服务费用及支付方式

（一）服务费用1.乙方应向甲方支付家庭医生签约服务费用，费用标准为每年[X]元。2.本协议服务期限内，如乙方需要增加或减少服务内容，双方可协商调整服务费用。

（二）支付方式1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，一次性支付全年的家庭医生签约服务费用。2.乙方也可选择按季度支付服务费用，即每季度首月的[X]日前支付当季度的服务费用。3.乙方支付服务费用的方式为[具体支付方式，如现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等]，甲方应在收到乙方支付的服务费用后，向乙方开具合法有效的收费票据。

六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。

七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务或提供的服务不符合约定标准，乙方有权要求甲方限期整改；如甲方逾期未整改或整改后仍不符合约定标准，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已收取的未提供服务部分的费用，同时甲方应按照未提供服务部分费用的[X%]向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X‰]向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，甲方有权暂停提供服务，并要求乙方支付拖欠的服务费用及违约金。如乙方在甲方暂停服务后[X]日内仍未支付拖欠费用及违约金，甲方有权解除本协议。3.双方违反本协议约定的保密条款，应向对方支付违约金[X]元；如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。4.任何一方违反本协议约定的其他条款，应承担因此给对方造成的全部损失。

八、协议变更与解除1.协议变更本协议履行期间，如有下列情形之一，经双方协商一致，可以变更本协议内容：法律法规、政策发生变化，影响本协议履行的；双方根据实际情况，需要调整服务内容、服务方式、服务费用等条款的；其他经双方协商一致同意变更的情形。协议变更应签订书面协议，作为本协议的补充协议，与本协议具有同等法律效力。2.协议解除在本协议履行期间，如有下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；本协议约定的解除条件成就的；法律法规规定的其他可以解除协议的情形。协议解除应书面通知对方，自通知到达对方之日起本协议解除。协议解除后，双方应按照法律法规的规定及本协议的约定进行善后处理，结清相关费用，互相返还财物等。

九、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补