X镇卫生院重性精神疾病患者管理服务实施方案

X镇卫生院重性精神疾病患者管理服务实施方案一、背景重性精神疾病是严重威胁人民群众身心健康的公共卫生问题。加强重性精神疾病患者管理服务，对于提高患者治疗率、降低复发率、减少肇事肇祸事件发生，维护社会和谐稳定具有重要意义。为进一步做好我镇重性精神疾病患者管理服务工作，依据国家相关政策和规范，结合我镇实际情况，制定本实施方案。

二、工作目标1.提高重性精神疾病患者发现率，登记在册的重性精神疾病患者管理率达到[X]%以上。2.规范重性精神疾病患者管理服务流程，为患者提供系统、连续的管理服务，患者规范管理率达到[X]%以上。3.提高重性精神疾病患者的治疗率，稳定率达到[X]%以上，显著降低患者肇事肇祸率。

三、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

四、服务内容1.患者信息收集与登记与镇政府、村委会、公安派出所等部门协作，通过多种途径收集重性精神疾病患者信息。对新发现的患者进行详细的病史询问、体格检查、精神状况检查等，填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，建立居民健康档案，并将患者信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。2.随访管理按照患者病情的严重程度，确定随访周期。病情稳定的患者每3个月随访1次，不稳定患者每2周随访1次，病情危急者应立即转诊并24小时内随访。随访内容包括患者的精神症状、自知力、社会功能、服药依从性、药物不良反应等情况，对患者进行有针对性的健康教育和康复指导。填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》，对患者的病情变化和管理情况进行详细记录。3.分类干预病情稳定患者：继续执行原治疗方案，督促患者按时服药，每3个月进行一次康复指导和心理咨询。病情基本稳定患者：了解患者服药情况，评估药物疗效及不良反应，调整治疗方案，加强心理支持和康复训练指导，每2周随访一次。病情不稳定患者：建议其转诊到上级医院调整治疗方案，2周内随访转诊情况，同时协助家属做好护理和监护工作。病情危急患者：立即转诊至上级医院或拨打120急救电话，同时在24小时内随访了解患者情况。4.健康体检每年为管理的重性精神疾病患者提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血压、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查项目。对体检结果进行评估和分析，为患者制定个性化的健康管理建议。5.应急处置建立应急处置机制，对辖区内有肇事肇祸倾向或已经发生肇事肇祸事件的重性精神疾病患者，及时报告镇政府、公安部门，并协助做好现场处置和患者收治工作。配合相关部门做好患者的应急医疗救治和康复管理工作。

五、工作流程1.患者发现镇卫生院通过主动搜索、日常诊疗、家属报告、部门协作等方式发现重性精神疾病患者。村卫生室协助镇卫生院开展患者发现工作，及时向镇卫生院报告本村疑似重性精神疾病患者信息。2.信息登记与评估镇卫生院对发现的患者进行初步评估，符合诊断标准的填写相关表格，录入国家系统，并将患者信息反馈至患者所在村卫生室。组织精防医生对患者进行详细的信息收集和病情评估，确定患者的管理级别和随访周期。3.随访管理精防医生按照随访周期对患者进行随访，通过电话、上门等方式了解患者情况，进行分类干预。每次随访后及时更新患者信息，将随访结果录入国家系统。4.健康体检根据年度工作计划，组织重性精神疾病患者进行健康体检。体检机构对体检结果进行整理和分析，将报告反馈给镇卫生院和患者本人。5.应急处置一旦发现患者有肇事肇祸倾向或发生肇事肇祸事件，立即启动应急处置预案，及时报告并协助相关部门进行处置。做好患者后续的康复管理和跟踪随访工作。

六、职责分工1.镇卫生院负责制定重性精神疾病患者管理服务实施方案和工作计划，组织实施辖区内患者的管理服务工作。培训和指导村卫生室开展重性精神疾病患者管理服务工作。负责患者的信息收集、登记、评估、随访、分类干预、健康体检等工作，及时将患者信息录入国家系统。对村卫生室上报的患者信息进行审核和整理，定期汇总分析辖区内患者管理情况，向上级主管部门报告。协助相关部门做好患者的应急处置工作。2.村卫生室协助镇卫生院开展重性精神疾病患者的发现和报告工作。配合镇卫生院对本村患者进行随访管理，及时了解患者情况并向镇卫生院反馈。参与患者的健康教育和康复指导工作。3.精防医生承担具体的患者管理服务工作，包括信息收集、评估、随访、分类干预、健康体检等。对患者的病情变化进行监测和分析，及时调整治疗方案。指导患者及其家属正确认识疾病，提高自我管理能力。4.镇政府将重性精神疾病患者管理服务工作纳入政府公共卫生工作范畴，协调相关部门共同做好患者管理服务工作。负责组织开展辖区内重性精神疾病患者的排查和摸底工作，协助镇卫生院做好患者的发现和登记工作。落实患者管理服务工作所需的经费和人员保障。5.公安派出所协助镇卫生院做好重性精神疾病患者的信息收集和排查工作，提供相关人员信息。加强对肇事肇祸精神疾病患者的管控，依法处理肇事肇祸事件。配合镇卫生院做好患者的应急处置工作。

七、工作保障1.人员保障镇卫生院配备足够数量的精防医生，负责重性精神疾病患者的管理服务工作。精防医生应具备精神科专业知识和技能，经过相关培训后上岗。村卫生室指定专人负责协助镇卫生院开展患者管理服务工作，定期参加业务培训。2.经费保障积极争取政府财政支持，落实重性精神疾病患者管理服务工作所需经费，包括患者信息收集、随访管理、健康体检、应急处置等费用。严格经费管理，确保专款专用，提高经费使用效益。3.技术保障加强与上级精神卫生机构的技术协作，定期邀请专家进行业务指导和培训，提高精防医生的业务水平。建立重性精神疾病患者管理服务技术指导小组，负责对辖区内患者管理服务工作进行技术指导和质量控制。4.设备保障镇卫生院配备必要的诊疗设备，如血压计、血糖仪、心电图机等，用于患者的健康体检。配备计算机等办公设备，确保患者信息的及时录入和管理。

八、质量控制1.建立质量控制体系成立重性精神疾病患者管理服务质量控制小组，由镇卫生院分管领导、精防医生等组成，负责制定质量控制标准和方案，定期对管理服务工作进行检查和评估。2.质量控制指标患者信息完整率：患者个人信息、随访记录等资料完整无缺漏的比例。患者规范管理率：按照规范要求进行管理的患者人数占应管理患者人数的比例。患者稳定率：病情稳定的患者人数占在管患者人数的比例。随访及时率：按照规定随访周期进行随访的次数占应随访次数的比例。3.质量控制方法定期抽查：每月随机抽取一定数量的患者档案进行检查，查看信息登记、随访记录、分类干预等是否符合要求。现场检查：对村卫生室的患者管理服务工作进行现场检查，了解工作开展情况。数据分析：定期对患者管理数据进行分析，评估管理服务效果，发现问题及时整改。

九、绩效考核1.制定绩效考核方案建立重性精神疾病患者管理服务绩效考核制度，制定详细的绩效考核方案，明确考核指标、考核方法、考核周期等。2.考核内容工作数量：包括患者发现人数、登记在册人数、规范管理人数等。工作质量：患者信息完整率、规范管理率、稳定率、随访及时率等质量控制指标。患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者及其家属对管理服务工作的满意度。3.考核结果应用将绩效考核结果与工作人员的绩效工资、奖励等挂钩，充分调动工作人员的积极性。对考核优秀的村卫生室和个人进行表彰和奖励，对考核不达标的进行督促整改，连续不达标的进行通报批评。

十、宣传培训1.宣传工作广泛宣传重性精神疾病防治知识，提高公众对精神疾病的认识和理解，消除歧视和偏见。通过多种渠道，如宣传栏、宣传册、媒体报道等，宣传重性精神疾病患者管理服务政策和工作成效，引导患者及其家属积极配合管理服务工作。2.培训工作定期组织镇卫生院精防医生和村卫生室工作人员参加重性精神疾病防治知识和技能培训，提高业务水平。培训内容包括精神疾病诊断标准、治疗方法、患者