产后出血应急管理方案

产后出血应急管理方案一、引言产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。为了有效应对产后出血，降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，特制定本产后出血应急管理方案。本方案旨在规范产后出血的预防、监测、诊断、治疗及转诊等环节，提高医护人员对产后出血的应急处理能力。

二、产后出血的定义与诊断标准（一）定义胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称为产后出血。产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位。

（二）诊断标准1.阴道流血量估计称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g/ml）。容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量。面积法：血湿面积按10cm×10cm为10ml计算。2.休克指数评估休克指数=脉率/收缩压休克指数0.5多提示无休克；1.0～1.5提示有休克；＞1.5提示重度休克。3.临床表现阴道大量流血及休克等相应症状。产妇可出现头晕、乏力、心慌、口渴、皮肤苍白、脉搏细数、血压下降等。

三、产后出血的原因（一）子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素如下：1.全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；合并慢性全身性疾病等。2.产科因素：产程延长，体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。3.子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良；子宫畸形；剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等。4.药物因素：临产后使用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。

（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘未娩出，超过30分钟。常见原因有膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘粘连等。2.胎盘粘连或植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。多因子宫内膜损伤、子宫蜕膜发育不良等所致。3.胎盘部分残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

（三）软产道裂伤1.会阴裂伤：按程度分为4度。Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多；Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。2.阴道裂伤：多发生在侧壁、后壁和会阴部，可上延至穹隆、宫颈。阴道裂伤多因分娩过程中阴道扩张不足、急产、巨大胎儿娩出、手术助产操作不当等引起。3.宫颈裂伤：多发生在宫颈两侧、前后唇或宫颈管，严重时可延及子宫下段。裂伤常发生于胎儿过快通过未开全的宫颈时。

（四）凝血功能障碍1.原发性血小板减少：妊娠期血小板＜50×10⁹/L，并伴有出血倾向。2.再障：孕妇合并再生障碍性贫血，血小板减少，凝血因子缺乏，可引起产后出血。3.肝脏疾病：如重症肝炎、肝硬化等，可导致凝血因子合成障碍，引起产后出血。4.胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症：可导致弥散性血管内凝血（DIC），引起凝血功能障碍，导致产后出血。

四、产后出血的预防（一）产前预防1.加强孕期保健定期产前检查，及时发现并治疗妊娠合并症及并发症，如妊娠期高血压疾病、贫血、肝炎等，纠正凝血功能异常。对有产后出血高危因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、既往有产后出血史等，应提前住院待产，做好输血准备。2.积极处理高危因素对有子宫收缩乏力高危因素的孕妇，应给予针对性处理。如鼓励产妇进食，补充足够营养，保持良好精神状态，避免过多使用镇静剂；注意及时排空膀胱，避免膀胱充盈影响子宫收缩；对有剖宫产史、肌瘤剔除术后等子宫手术史的孕妇，应评估子宫切口愈合情况，必要时提前择期剖宫产。对有凝血功能障碍高危因素的孕妇，如原发性血小板减少、再障、肝脏疾病等，应请相关科室会诊，积极治疗，必要时转上级医院处理。

（二）产时预防1.正确处理产程严密观察产程进展，防止产程延长，避免产妇过度疲劳。掌握正确的助产技术，避免暴力助产，防止软产道损伤。严格掌握剖宫产指征，规范剖宫产手术操作，减少手术出血。2.合理使用宫缩剂胎儿娩出后，可立即肌内注射或静脉滴注缩宫素，以促进子宫收缩，减少出血。对有子宫收缩乏力高危因素的产妇，可在胎儿娩出前静脉滴注缩宫素，预防产后出血。缩宫素使用方法：缩宫素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，开始滴速为40～60滴/分钟，根据宫缩情况调整滴速，一般不超过100滴/分钟。也可10U直接肌内注射。3.正确处理胎盘娩出胎儿娩出后，等待胎盘自然剥离征象出现后，轻拉脐带，协助胎盘娩出。若胎盘未及时娩出，应排空膀胱，轻轻按压子宫底，牵拉脐带，促进胎盘娩出。若胎盘娩出后发现胎盘、胎膜残留，应立即行清宫术。

（三）产后预防1.密切观察产后出血情况产后应在产房观察2小时，严密监测生命体征、阴道流血量、子宫收缩情况等。注意观察产妇面色、脉搏、血压、尿量等，发现异常及时处理。准确测量阴道流血量，如发现阴道流血量过多或子宫收缩乏力，应及时查找原因并处理。2.正确按摩子宫产后应立即用手按摩子宫，促进子宫收缩。方法是：将一手置于产妇腹部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。也可双手握拳，置于宫底，向耻骨联合方向挤压子宫，挤出宫腔内积血。3.及时排空膀胱鼓励产妇及时排尿，防止膀胱充盈影响子宫收缩。如产妇排尿困难，可采取诱导排尿、导尿等措施。

五、产后出血的监测（一）生命体征监测产后应密切监测产妇的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。每15～30分钟测量1次，直至平稳。如发现脉搏增快、血压下降等异常情况，应及时查找原因并处理。

（二）阴道流血量监测1.采用称重法、容积法或面积法准确测量阴道流血量。2.观察阴道流血的颜色、性状等。如阴道流血呈鲜红色，提示可能有软产道裂伤；如阴道流血呈暗红色，且伴有血凝块，提示可能为子宫收缩乏力。

（三）子宫收缩情况监测1.触摸子宫底部，了解子宫收缩强度、硬度及宫底高度。子宫收缩良好时，子宫体硬，宫底位于脐下或脐与耻骨联合之间。2.观察阴道有无血块排出，如阴道有大量血块排出，提示子宫收缩乏力，应及时处理。

（四）其他监测观察产妇的面色、意识状态、皮肤温度等，了解产妇有无休克早期表现。如发现产妇面色苍白、皮肤湿冷、表情淡漠、尿量减少等，提示可能有休克发生，应立即进行抗休克治疗。

六、产后出血的诊断（一）病史采集详细询问产妇分娩经过，包括分娩方式、产程长短、有无助产操作、胎盘娩出情况等。了解产妇既往史、妊娠合并症及并发症史等。

（二）临床表现根据阴道流血量、休克症状及体征、子宫收缩情况等进行综合判断。如胎儿娩出后阴道大量流血，子宫收缩乏力，宫底升高、质软，应考虑子宫收缩乏力性产后出血；如胎盘娩出后阴道流血不止，应考虑胎盘因素、软产道裂伤或凝血功能障碍等原因。

（三）辅助检查1.血常规、凝血功能检查：了解产妇血小板计数、凝血因子等情况，有助于判断有无凝血功能障碍。2.超声检查：可了解子宫大小、形态、宫腔内有无残留组织等，有助于诊断胎盘残留、子宫复旧不全等。3.妇科检查：可直接观察软产道有无裂伤，有无阴道血肿等。

七、产后出血的治疗（一）治疗原则针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克，防治感染。

（二）具体治疗措施1.子宫收缩乏力性产后出血按摩子宫：立即用手按摩子宫，方法如前文所述。持续按摩子宫可刺激子宫收缩，减少出血。应用宫缩剂缩宫素：缩宫素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，或10U直接肌内注射，必要时可重复使用。麦角新碱：0.2～0.4mg肌内注射或静脉注射，心脏病、高血压产妇慎用。前列腺素类药物：米索前列醇200～400μg舌下含服或直肠给药；卡前列甲酯栓1mg阴道上药。宫腔填塞宫腔纱条填塞：适用于经按摩子宫、应用宫缩剂等处理无效的严重子宫收缩乏力性产后出血。将无菌特制纱条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧。24小时后取出纱条，取出前应先肌内注射宫缩剂。球囊压迫止血：采用Foley导尿管球囊或Bakri球囊等，将球囊置于宫腔内，注入适量生理盐水，使球囊膨胀压迫子宫壁，起到止血作用。结扎盆腔血管：经上述处理无效时，可考虑结扎盆腔血管，如子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等。切除子宫：经积极抢救无效，危及产妇生命时，应果断行子宫切除术，以挽救产妇生命。2.胎盘因素导致的产后出血胎盘滞留：若膀胱充盈，应立即导尿，排空膀胱，可促进胎盘娩出。若为胎盘嵌顿，可在乙醚麻醉下，用手按摩子宫底，轻推子宫下段，使胎盘松动后娩出。胎盘粘连或植入：徒手剥离胎盘时若发现胎盘与宫壁粘连紧密，难以剥离，应考虑胎盘植入可能，不可强行剥离。对于胎盘植入面积小、出血不多、产妇生命体征平稳者，可保守治疗，如局部注射甲氨蝶呤等；对于出血多、保守治疗无效者，应行子宫切除术。胎盘部分残留：应立即行清宫术，清除宫腔内残留组织。3.软产道裂伤导致的产后出血会阴裂伤：Ⅰ度、Ⅱ度会阴裂伤可缝合止血。Ⅲ度、Ⅳ度会阴裂伤应在良好麻醉下，按解剖层次缝合，注意缝合时避免损伤直肠黏膜。阴道裂伤：缝合时应注意彻底止血，按解剖层次缝合，避免遗留死腔，防止血肿形成。宫颈裂伤：应在直视下用可吸收缝线缝合宫颈裂伤，缝合时第一针应超过裂伤顶端0.5cm，以防出血。4.凝血功能障碍导致的产后出血针对不同病因，补充相应的凝血因子、血小板等。如血小板减少性紫癜患者，应输注血小板；肝功能障碍患者，应补充凝血因子等。积极治疗原发疾病，如治疗再生障碍性贫血、控制DIC等。

（三）输血治疗根据产妇失血情况及生命体征，及时输血、补液，纠正休克。输血时应严格掌握输血指征，遵循输血原则，确保输血安全。

（四）抗休克治疗1.迅速建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。可先输入晶体液，如平衡盐溶液、林格氏液等，后输入胶体液，如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、白蛋白等。2.密切监测生命体征、尿量等，调整输液速度及输液量，维持有效循环血量。3.给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，辅助呼吸。4.保暖，避免产妇因寒冷加重休克。

（五）防治感染产后出血患者抵抗力低，易发生感染，应合理使用抗生素预防感染。注意保持会阴部清洁，观察恶露情况，如恶露有异味、发热等，应及时查找原因并处理。

八、产后出血的转诊（一）转诊指征1.经积极处理后，产后出血仍难以控制，出血量大，产妇生命体征不稳定，有休克表现。2.存在严重的产科并发症或合并症，如DIC、子宫破裂等，当地医院无条件处理。3.软产道裂伤严重，当地医院技术条件有限，无法进行妥善缝合。

（二）转诊前处理1.迅速建立静脉通道，积极补充血容量，纠正休克，维持生命体征相对稳定。2.对出血部位进行初步处理，如压迫止血、应用宫缩剂等，减少继续出血。3.准备好产妇的病历资料、检查报告等，以便转诊后上级医院了解病情。4.与上级医院联系，告知产妇病情及预计到达时间，确保上级医院做好接诊准备。

（三）转诊途中监护1.持续监测产妇生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，每5～10分钟记录1次。2.观察阴道流血情况，如发现流血量增多或有新的出血情况，应及时处理。3.保持静脉通道通畅，根据病情调整输液速度，确保补液、输血顺利进行。4.注意保暖，避免产妇颠簸，尽量减少途中搬动，防止加重出血或休克。

九、产后出血的应急演练（一）演练目的通过应急演练，检验和提高医护人员对产后出血应急预案的熟悉程度和应急处理能力，确保在实际发生产后出血时能够迅速、有效地采取措施，保障母婴安全。

（二）演练内容1.模拟场景：设定产妇分娩过程中出现产后出血的情景，包括出血原因、临床表现、生命体征变化等。2.角色分工：安排参演人员分别扮演产妇、助产士、医生、护士、麻醉师、检验科人员、输血科人员等，模拟真实的抢救场景。3.演练流程发现问题：助产士发现产妇产后出血，立即报告医生。初步评估：医生迅速赶到现场，对产妇进行初步评估，判断出血原因，下达抢救指令。紧急处理：护士按照医嘱，迅速建立静脉通道，准备宫缩剂等抢救药物，协助医生进行按摩子宫、应用宫缩剂等处理。麻醉师做好麻醉准备，随时准备进行手术。进一步评估与处理：根据出血情况，医生决定是否需要进行宫腔填塞、结扎血管、输血等进一步处理。检验科人员及时进行血常规、凝血功能等检查，输血科人员准备好血液制品。病情变化与调整治疗：在抢救过程中，模拟产妇病情变化，如出现休克等，医护人员及时调整治疗方案，进行抗休克治疗等。抢救成