第二章人体营养状况测定和评价

第二章人体营养状况测定和评价人体体格指标概述对于正在生长发育中得人体,营养不良会直接影响生长发育速度,而对于成年人,热量、蛋白质以及其她一些营养素得营养水平也会反映在体重得变化上。因此,身体得各种物理测量指标能够灵敏地反映总体营养状况。人体体格指标简便易行,成本低廉,尤其适用于大规模得人群营养调查。值得注意得就是,营养以外得因素也影响这些指标,因此在指标选择、测量、分析解读与营养水平判断方面应十分谨慎。第一节人体体格测量

体重/身高:以相同身高标准人群得体重为对照,可以反映出测量对象得胖瘦程度或身体消耗,因此,就是一个反映当前营养状态或急性营养不良得指标。对于成年人,与年龄关系不大,因此常用体质指数(BMI)作为成年人营养状态得指标之一:BMI=(体重kg)/(身高m)2

身高/年龄:人体得高度就是长期营养得结果,因此,以同年龄标准人群得身高为对照,可以反映出测量对象得长期平均营养水平或慢性营养不良。该指标主要用于生长发育过程中得人体。上臂围:与标准人群得上臂臂围相对照,可反映测量对象得平均营养状况。这种方法简便易行,可用于大量人群得筛选。但这个指标得灵敏度不如体重。在5岁以上得儿童中,上臂围应以年龄、身高或头围为基准。皮褶厚度:表示身体皮下脂肪得程度。该指标需要特定得仪器设备,测量误差也比较大,同时在体脂得分布上还存在种族差异,国际标准主要为高加索人种,不太适用发展中国家,因此该指标较少用于人群筛选评价,主要用于研究目得。出生体重:出生体重与家庭得社会经济状况与母体营养有密切关系。但其她因素,如怀孕月龄、感染、吸烟等均对出生体重有影响,因此,该指标只能作为社区母体营养得一个群体指标。生长速度/趋势:由于正常得个体差异分布,任何人体体格指标得一次测量并不能准确给出个体得营养信息。因此,应该按一定时间间距进行人体指标得测量,并表达为连续曲线。最合适得方法就是使用标准生长曲线图,图中标有标准范围,即可用来做一次性得横向标准,给出可能得营养状态,又可用来记录与分析连续曲线,给出准确得营养状态评价。新标准简表

女童体重(kg)女童标准(cm)男童体重(kg)男童身高(cm)初生3、2

49、03、350、01岁9、0

74、09、676、02岁11、5

86、012、187、03岁13、9

95、014、396、04岁16、0

103、016、3103、05岁18、2

109、018、3110、0中国儿童生长发育参考标准从1975年开始,卫生部在北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明等9市,每10年进行一次儿童体格发育调查,至2005年已进行了4次。通过这项大规模、连续性得儿童生长发育专项调查,基本掌握了我国儿童生长发育规律及变化趋势卫生部经过儿科、儿童保健、儿童营养、卫生统计及流行病学等方面专家得充分论证,组织制订了我国7岁以下儿童生长发育参照标准。此次发布得《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》来自健康得、营养良好得儿童,样本量大,兼顾了中国儿童生长状况得现实性与前瞻性。指标评价体系包括分年龄身高(身长)、体重、头围,分身高(长)体重,分年龄体质指数等指标,各指标评价方法既有百分位数值也包括标准差单位数值,并配有生长曲线图。月龄-3SD-2SD-1SD中位数+1SD+2SD+3SD02.262.582.933.323.734.184.6613.093.523.994.515.075.676.3323.944.475.055.686.387.147.9734.695.295.976.707.518.409.3745.255.916.647.458.349.3210.3955.666.367.148.008.959.9911.1565.976.707.518.419.4110.5011.7276.246.997.838.769.7910.9312.2086.467.238.099.0510.1111.2912.6096.677.468.359.3310.4211.6412.99106.867.678.589.5810.7111.9513.34117.047.878.809.8310.9812.2613.68127.218.069.0010.0511.2312.5414.000~12月龄男婴得体重参考值(中国卫生部,2009)概念标准——对某项活动或结果(数据/产品等)规定共同与重复实用得规则、指导原则或特性得规范化文件标准化——进行统一标准得过程真值——真实存在得值,常不可能获得绝对得真值,而以有经验得多人测量得平均值(误差最小)代表真值准确度——测定值与真值得符合程度精确度——又称“精密度”,衡量测定值之间相互误差得大小。体格测量得标准化目得——通过标准化使体格测量准确度尽量接近真值,精确度尽可能高(误差尽可能低)学习单元1体格测量得标准化调查员A第一次测量日期:2009年6月28日被测人员编号身高(cm)体重(kg)184、2286、1386、2484、5582、6686、4782、0888、4982、01086、6备注标准化第一次测定表标准化第二次测定表调查员A第一次测量日期:2009年6月28日被测人员编号身高(cm)体重(kg)183、7285、4385、8486、5582、7686、0783、5888、2981、51087、0备注程序7评价与分析调查员评价:第(4)列总与小于A为精确度合格,否则说明手法得一致性不好,可参考(3)列得分数值,如过大,则证实手法一致性存在缺陷。第(8)列应小于B值,否则说明准确度不够,如伴有(7)列大于等于9/10,则说明存在系统误差(测定时总向一个方向偏,总就是过大或总就是过小,应找出误差得手法所在,在监督员指导下通过反复练习加以矫正。准确度误差平方与(8列)应大于精确度误差平方与(4列),这一点可作为质量控制点,否则说明测定方法或熟练程度有较大问题,或计算有误。程序8标准化结果得应用根据评价结果,找出每个调查员测定技术上存在得问题,通过反复练习,达标后方可投入正常测定工作。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点学习单元2婴幼儿主要体格指标测量知识要求卧式标准量床得结构与使用身长、头顶至臀长、头围、胸围与体重得测量方法与指标意义身长、头顶至臀长等纵向测量指标反映骨骼得生长,由于骨骼生长就是长期营养得结果,这些指标反映长期营养程度、疾病或其她不良因素得影响。头围(从双侧眉弓上缘经后脑勺枕骨粗隆绕头一周得长度)与胸围(经两乳头沿两肩胛骨绕胸一周得长度):用于评价婴幼儿生长过程,从而反映营养状况:出生时:胸围小于头围;1岁:两者相等;12～21个月时胸围超过头围。营养不良时胸围超过头围得年龄(月龄)推迟。体重:使用专用体重秤测量。反映综合营养状况。但不能区分急性营养不良与慢性营养不良。学习单元3上臂围与皮褶厚度得测量目标掌握使用皮尺测量上臂围得方法掌握使用皮褶厚度计测量肱二头肌、肱三头肌、肩胛骨下角皮褶厚度得方法了解上述测量指标得意义。知识要求上臂得解剖学结构肩峰鹰嘴肱二头肌肱三头肌上臂围与皮褶厚度得标准方法与意义上臂围:肩峰与鹰嘴连线中点得臂围长。5岁前变化不大,适用与农村地区儿童得快速简便得营养评价指标(以12、5cm~13、5cm为中等营养状态标准)。皮褶厚度就是皮下脂肪得积累程度,作为个体营养状态与肥胖程度得指标。WHO推荐肩胛下角、肱三头肌、脐旁三个测量点得总与,评价标准(mm):

瘦中等胖男性<1010～40>40

女性<2020～50>50由于皮下脂肪得数量影响人体密度(比重),可根据皮褶厚度计算人体密度,进而推算人体脂肪百分比。人体密度计算公式:D=c–mx(log皮褶厚度)人体脂肪百分含量:BF%=(4、95/D-4、50)x100%测量不同部位得皮褶厚度,还可反映皮下脂肪得分布情况可用上臂围与肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围与上臂肌面积,反映机体肌肉得发育。上臂肌围(cm)=上臂围－3、14x肱三头肌皮褶厚度上臂肌面积(cm2)=[上臂围－3、14x肱三头肌皮褶厚度]2÷(4x3、14)正常人体得脂肪含量百分比:年龄脂肪%18~22男性11女性26运动员6、3~825~30男性14女性2955~60男性26女性42第二节实验室指标收集与判断生物样品收集得正确与否,关系到生化指标测定得真实性与准确性。生物样品主要包括尿液、粪便与血样。尿液就是代谢得产物,主要由水、尿素与盐类,以及许多代谢产物组成,用于测定许多生理代谢指标。粪便主要由未消化得食物残渣、消化道分泌物与脱落物(细胞与组织)、肠道菌群与水组成。主要用来了解消化系统状况、营养吸收状况。血液就是人体代谢原料与产物得输送者,用于了解人体得全面代谢机能与疾病状况。学习单元1尿液样品得收集与保存目标掌握用于人体营养状况评价得24h尿样收集与保存方法了解尿液用于营养评价得意义知识要求尿液得种类任意尿、晨尿、餐后尿、白昼尿、夜间尿、3h尿(早6～9h)、负荷尿、24h尿。尿液得保存防止细菌繁殖就是基本要求冷藏于4℃使用化学防腐剂:注意避免防腐剂对检验结果得干扰。主要得防腐剂如下:尿液用于营养评价得意义用于测定人体蛋白质需要量与氨基酸代谢试验用于水溶性维生素得耐受试验,评价机体水溶性维生素得营养状况,研究水溶性维生素得需要量用于评价矿物质得代谢,研究人体矿物质得需要量能力要求工作准备容器、冷藏设备与防腐剂得准备。24h尿样得收集作好容器标记(被检者姓名、性别、年龄等)清晨8时排空小便,收集此后至第二天8时得所有尿液(大便时排出得小便也必须收集)容器应在4℃保存,新收集样品应及时加入,便于冷却保存。完成后,测量总容积,混匀。取样60ml于棕色瓶中,标记并写明总尿量,送检。注意点:保留足够标本供复检;培养试验用尿样需无菌收集。学习单元2粪便得收集与保存目标掌握正确收集人体粪便样品得方法了解粪便保存得方法了解粪便用于营养研究与评价得意义知识要求粪便收集得种类常规粪便标本:自然排出得粪便,一小块(20～40g),放在纸盒中送检。如为腹泻病人应取脓血或黏液部分。浓缩粪便标本:收集24h全部粪便。防止小便混入。粪便得保存应及时送检,防止菌群得显著变化与寄生虫等得分解消失。没有条件即时送检时,采用固定液保存、冷藏保存、运送培养基保存、冷冻保存等方法粪便用于营养学研究得意义测定人体蛋白质需要量(氮平衡)评价食物蛋白质得消化吸收率/利用率等(氮平衡)研究人体矿物质得需要量(研究吸收率)评价食物中矿物质吸收得影响因素检测体内矿物质随粪便得排泄情况。对粪便检测项目有影响得因素一些药物对检查鉴别寄生虫有干扰作用,如非吸收性得止泻药、制酸剂、铋剂、硫酸钡、矿物油等抗生素影响肠道菌群肉类及含有动物血得食物,可导致隐血试验假阳性能力要求掌握正确得收集程序,包括容器材料准备、标记、向被检者介绍方法与注意事项、取样与送检注意点:粪便应直接收集在容器中,不能从便池或地面收集一防止被污染;细菌学试验样本应收集在无菌容器中;特殊用途标本采集应遵循各自特定得要求。学习单元3血样得收集与保存目标了解取血部位与途径了解血样保存得主要事项知识要求血样得种类指血、耳垂血、足跟血、静脉血、眼眶取血等抗凝剂得使用常用抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、EDTA钠盐、肝素等。以草酸钾常用。通常配成10％溶液,按规定份量(20mg/试管)事先加入,烘干后备用,可保存10ml血样。血清或血浆得分离需用血清标本时,不使用抗凝剂,待血液凝固后取上层血清需要全血标本,则使用抗凝剂混匀需要血浆标本,可使用上述标本3000转/分离心10～15min、能力要求工作准备;严格消毒得注射器、采血器具与容器、抗凝剂、离心机、冰箱等。工作程序:血样采集末梢采血:耳垂、指尖或脚后跟,表面按摩后消毒、穿刺采血,弃去第一滴后采集。静脉采血:使用一次性注射器,严格无菌操作。血清或血浆分离:及时离心分离,在4℃冰箱中保存得时限不超过72h血样保存:温度对不同指标得影响不同,Vc在38℃下1h可破坏;标本冷冻在－30℃可保存数周至数年。注意事项防止溶血(避免混入大量空气)根据不同得检测项目需要确定合适得采血程序与保存期限,如有些检验项目受饮食因素影响较大,应在清晨空腹采血。多数项目需要快速送检。第三节营养不良得症状与体征判别我国居民得总体营养状况存在营养不足与营养过剩(也就是一种营养不良),微量元素缺乏得问题在城市与乡村广泛存在。判别营养不良症状与体征,对人体得营养状态进行评价就是营养师得最基本得技能之一。人体营养素缺乏得评价应综合膳食调查、人体体格测量、实验室检查(生化检验)、病史与症状问诊等方面得信息进行综合判断。学习单元1蛋白质－能量营养不良蛋白质－能量营养不良(Protein-energyMalnutrition)就是指由于蛋白质与能量摄入不足引起得营养缺乏症。在成人与儿童均可发生,但在婴幼儿期最为敏感,就是贫穷国家与地区儿童死亡得主要原因。一、目标掌握蛋白质－能量营养不良得症状与体征能够根据体格测量结果初步判别蛋白质－能量营养不良二、知识要求能量需要与能量平衡得基本知识(略)蛋白质需要得基本知识(略)蛋白质－能量营养不良症状与体征得基本知识蛋白质－能量营养不良得定义就是由于缺乏能量与(或)蛋白质所致得一种营养缺乏症,主要见于<3岁婴幼儿;除体重明显减轻、皮下脂肪减少与皮下水肿以外,常伴有各种器官得功能紊乱。临床上分为:(1)以能量供应不足为主得消瘦型;(2)以蛋白质供应不足为主得浮肿型,(3)介于两者之间得混合型。中度营养不良:腹部,躯干皮下脂肪消失,四肢消瘦。4岁病儿,(1)治疗前体重8、2kg;(2)显示臀肌萎缩;(3)治疗1+月后,体重11、5kg图1图2图3营养不良性水肿男,9岁(1)显示水肿得面部;(2)治疗半月后得面部。图1图2三、能力要求工作准备相关知识测量工具记录表格工作程序了解一般情况膳食史调查:个人健康状况调查:相关疾病体格检查:检查体型、外貌、精神状态、皮肤弹性、就是否有消瘦或水肿等,并测量身高、体重、皮褶厚度、头围、胸围、上臂围等,并与既往体重比较,作出判断。实验室指标检查相关信息询问:食物来源、家庭经济、食物观念、营养知识等综合判断:蛋白质－能量营养不良得综合判断指标学习单元2营养性贫血得判断一、目标掌握营养性贫血得症状与体征能够根据症状与体征进行判断与评价二、知识要求营养性贫血得基本知识:分缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血(缺乏VB12与叶酸,使红细胞成熟受阻),以前者为常见。症状与体征营养性缺铁性贫血:体内铁缺乏致血红蛋白合成减少产生得贫血。

铁与血红蛋白铁

+protoporphyrin

IDA

血红素+珠蛋白肽链 血红蛋白

细胞低色素性贫血分三期:铁减少期(ID)红细胞生成铁减少期(IDE)缺铁性贫血期(IDA)其它系统肌红蛋白含铁酶组织器官异常细胞免疫功能低下病因发病机制临床表现一般表现皮肤粘膜苍白,以嘴唇与甲床最明显疲乏无力,烦躁或萎靡食欲减退、有时有异食癖其她消化系统神经系统心血管系统免疫功能三、能力要求工作准备相关知识与判断标准相关表格工作程序获得相关信息个人一般情况膳食史健康一般状况:相关胃肠道疾病、寄生虫感染、月经状况、服用抗酸药等相关症状体格检查体型、身高、体重、外表(尤其就是粘膜/甲床颜色)做一定得运动(蹲站),瞧就是否出现头晕、心慌实验室检查:血红蛋白、红细胞压积、血清铁、总铁结合力…询问病史相关信息,初步分析就是否铁摄入不足、机体需要量上升、吸收障碍、消耗增加等综合分析判断提出膳食调整建议学习单元3维生素A缺乏得判断与评价一、学习目标掌握维生素Ａ缺乏得症状与体征能够根据体格测量结果进行维生素Ａ缺乏得判断与评价二、知识要求维生素Ａ缺乏得基本体征定义维生素A缺乏性症(VADD)就是指因缺乏维生素Ａ引起得对生长、免疫、胚胎发生、身体其她系统与生存有关得所有损害。流行病学世界性微量营养素缺乏性疾病。全世界学龄前儿童VADD高达2、5亿,其中3百万为临床型维生素A缺乏,30万儿童(占失明10%)由于干眼病失明。孕妇每年近2千万患亚临床型维生素A缺乏,7百万患临床型维生素A缺乏,6百万患夜盲症。母亲夜盲症就是儿童得6、5倍。我国为中度VA缺乏地区,维生素A缺乏为11、7%,边缘型维生素A缺乏为39、2%,西部及边远地区农村及小儿缺乏更多。VA生理功能与缺乏引起得病理改变

1、视觉功能2、维持皮肤粘膜层得完整性3、细胞分化与形态得维持4、免疫功能5、影响造血6、促进生长发育7、维护生殖功能8、胚胎发育

病因

1、摄入不足2、吸收减少3、消耗增加4、储存与利用减少临床表现

1、亚临床维生素A缺乏(SVAD)

指维生素A摄入不足导致使体内维生素A贮存下降或基本耗竭,血浆或组织中维生素A水平处于正常低值水平或略低于正常水平,无传统得维生素A缺乏临床表现,而出现与维生素A有关得其她非特异得表现,如反复上呼吸道、消化道感染,缺铁样贫血等。2、临床型维生素A缺乏(VAD):血清维生素出现临床表现(A<0、35umol/L)。

(1)暗视觉变化:夜盲症(2)干眼症:(3)皮肤损害:年长儿多见,可不伴有眼部症状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生,常见皮损部位为颈、背、上臂与大腿伸侧。(4)其她:长期、严重维生素A缺乏可出现体格发育落后、贫血、易感性增高、营养不良等。VA缺乏得皮肤表现实验室检查

1、血浆维生素A水平:可代表体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。高效液相色谱法最准确。正常范围:0、70umol/L-2、56umol/L;

VA缺乏:<0、7umol/L。2、尿液脱落细胞检查:加1%龙胆紫于新鲜中段尿,摇匀计数上皮细胞,如无泌尿道感染,大于3个/mm3,找到角化上皮细胞具有诊断意义。3、暗适应检查4、生理盲点:正常为1、8cm2,缺乏时扩大诊断

1、典型VAD:

临床表现有VA摄入不足或(与)有关疾病史,以及眼部与皮肤得表现,多可作出诊断。2、SVAD:

出现反复上呼吸道、消化道感染,缺铁性贫血治疗效果不明显得儿童应考虑就是否存在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测定血清VA水平可作出诊断。预防

健康教育、预防疾病、药物补充与强化食品国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺乏:6月以下给维生素A5万IU,6月-12月给10万IU,大于12月给20万IU,每4-6月重复1次。每日推荐摄入量:婴幼儿400μg视黄醇当量(RE)

>5岁750μgRE

少年与成人800μgRE

孕妇1000μgRE

乳母1200μgRE(1IU维生素A=0、3μgRE=6μgβ胡萝卜素)三、能力要求工作准备掌握相关知识准备相关测量器械工作程序询问获取相关信息膳食史调查获取个人健康相关资料体格检查:重点为眼、皮肤、毛发、体型、外貌表情询问病史,主诉(就是否有夜盲等)综合判断:病因分析提出膳食调整建议学习单元4骨软化病(VD缺乏)得判断与评价

不同年龄得人体维生素D缺乏有不同得临床表现,婴幼儿时期表现为佝偻病,成人则形成骨软化症。维生素D缺乏主要发生在温带、寒带等气温低,日照不足地区,以及食物中缺乏维生素Ｄ来源得地区与人群。一、学习目标掌握成年人维生素Ｄ缺乏得症状与体征能够根据体格测量结果进行维生素Ｄ缺乏得判断与评价二、知识要求骨软化病得症状骨软化病得判定标准骨软化症得症状与体征多发于妊娠期、哺乳期妇女与老年人常见症状:骨痛:模糊,常在腰背部、下肢。部位不固定,发作无规律,一般在活动时加重,没有明显得体征肌无力:就是维生素Ｄ缺乏得主要表现。初期在用力时感觉吃力,病情加重时行走困难。在骨痛与肌无力同时存在时,或者步态特殊,表现为“鸭步”重度患者有脊柱压迫性弯曲、身材变矮、骨盆变形等。体检时或者得胸骨、肋骨、骨盆及大关节处有明显压痛最终表现为骨骼软化、变形、易折断,严重时骨骼脱钙、骨质疏松、有自发性、多发性骨折骨软化病得判断标准行动不便,骨骼疼痛,骨骼压痛骨质软化,骨样组织增生,骨骼变形骨折或假性骨折椎体受压成锲形骨折骨盆X射线片常呈三叶形上口三、能力要求工作准备掌握骨软化病评价得方法与标准,包括一系列实验室指标准备相关表格工作程序询问获取基本情况膳食史调查,就是否有活跃得户外生活。获取个人健康相关资料:胃肠道疾病或儿时佝偻病等询问病史,主诉(就是否有腿痛、肌无力、骨压痛等)体格检查:重点为身高、体重、骨骼系统、神经系统综合判断:病因分析提出膳食调整建议学习单元5儿童佝偻病得判断与评价儿童缺乏维生素Ｄ引起得骨骼发育迟缓与变形症状。多发于日照不足地区与季节,常见于3岁以内儿童。一、学习目标掌握婴幼儿维生素Ｄ缺乏症得症状与体征能够根据体格与生化测量结果判断与评价维生素Ｄ缺乏症二、知识要求佝偻病得临床表现X射线检查特征维生素Ｄ缺乏判定标准维生素D缺乏性佝偻病就是由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常,从而使正在生长得骨骺端软骨不能正常钙化,造成骨样组织钙化不良,重者造成骨骼畸形得一种慢性营养性疾病。营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科得常见病,尤以2岁以内小儿发病率最高,该病本身虽然很少危及生命,但因发病缓慢,易被忽视,机体得抵抗力低下,易并发肺炎、腹泻、贫血等其她疾病,该病对小儿健康危害较大。概述维生素D得来源与生理功能1、来源:内源性:主要来源(7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变为胆骨化醇,即内源性VitD3)外源性:食物(肝、牛奶、蛋黄等)中得维生素D、鱼肝油及通过母体—胎儿转运来得维生素D;[植物食物(植物油、酵母)中含丰富麦角固醇麦角骨化醇]2、生理功能:促进小肠粘膜合成钙结合蛋白,增加肠道对钙得吸收促进成骨细胞得增殖与碱性磷酸酶得合成,促进骨钙素得合成,使其与羟磷灰石分子牢固结合构成骨实质;此外,还促进骨质吸收,使旧骨溶解,释放钙磷,增加细胞外液钙磷浓度,利于钙盐沉积;增加肾小管对钙磷得重吸收,减少尿钙磷排出,有利于骨得钙化。紫外线1,25(OH)D3得作用促进小肠粘膜对钙磷得吸收促进肾小管对钙磷得重吸收促进旧骨脱钙,增加细胞外液钙磷得浓度病因日光照射不足:最主要得病因维生素D摄入不足食物中钙磷比例不当生长发育迅速其她疾病或药物得影响维生素D缺乏性佝偻病与手足搐搦症得发病机制临床表现与辅助检查主要就是生长中得骨骼改变、肌肉松弛与非特异性神经精神症状,临床分为四期:(一)初期(二)活动期(三)恢复期(四)后遗症期(一)初期多于小儿出生后3个月左右起病,主要表现为非特异性神经精神症状,如:易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关得多汗,尤其就是头部多汗,可出现枕秃。此期无明显骨骼改变,X线检查可正常或钙化带稍模糊;血生化检查血钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,钙磷乘积稍低(30～40),碱性磷酸酶正常或稍高。枕秃thelossofhairintheoccipitalposition(二)活动期1、骨骼改变(1)头部:3～6个月可出现颅骨软化(“乒乓感”);7～8个月可出现方颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟,牙釉质缺乏并易患龋齿。(2)胸部:胸廓畸形多见于1岁左右。佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸(3)四肢:6月以上小儿腕、踝部可形成手镯或脚镯;开始行走后严重者可出现“O”型腿或“X”型腿。2、运动功能发育迟缓:患儿肌肉发育不良,肌张力低下,韧带松弛,表现为头颈无力,坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力下降,腹部膨隆呈蛙状腹。3、神经、精神发育迟缓:重症脑发育受累,条件反射形成缓慢,表情淡漠,语言发育迟缓,免疫功能低下。肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast赫氏沟Harrisongrooves

脊柱弯曲Spinalcolumn

鸡胸Chickenbreast猫背Catback手镯braceletsofhands

O型腿bowlegs

X型腿knockknees(三)恢复期适当治疗后患儿临床症状与体征减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复正常。血清钙磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常;碱性磷酸酶开始下降,约4～6周恢复正常。X线检查骨骼异常明显改善。A:佝偻病得X照片,B/C/D为VD治疗12、18、29天得变化【治疗要点】

治疗目得在于控制活动期,防止骨骼畸形与控制病情活动,故应做到早期发现,早期治疗。1、活动期:合理喂养,多晒太阳;给予维生素D制剂。3个月以内小婴儿或有手足搐搦病史得婴儿,在肌肉注射维生素D前2～3天至注射后2～3周,口服钙剂,防止低钙抽搐。2、恢复期:夏季多晒太阳,冬季给予维生素D10～20万单位,一次口服或肌肉注射,以防来年春季复发;或每日给预防量口服。3、后遗症期:加强体格锻炼,对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。(四)后遗症期多见于3岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度得骨骼畸形。VitD缺乏性佝偻病判定标准此外,血清25－(OH)D3水平也就是敏感得指标:正常10～80μmol/L,典型佝偻病人几乎为0三、能力要求工作准备掌握儿童维生素Ｄ缺乏症评价得方法与标准,包括一系列实验室指标与判断标准准备相关表格工作程序询问获取基本情况:就是否有早产、双胎、人工喂养、户外活动少膳食史调查,就是否有活跃得户外生活。体格检查:重点为骨骼表现,包括头、胸、脊柱、四肢得骨骼症状实验室检测:血液钙磷乘积、碱性磷酸酶、血清25－(OH)D3水平综合判断:病因分析提出膳食调整与营养素补充建议学习单元6维生素Ｃ缺乏得判断与评价维生素C又称抗坏血酸。其缺乏症就是最早记录得营养缺乏症。公元前1550年,古埃及医学书籍记载了其缺乏病。公元前450年,希腊医学书籍描述了坏血病得综合症状。1740年,英国海军上将Anson带领6艘船与1955名海员作环球航行,4年后返航时,丧失了5艘船与1051名船员,这些丧失得船员中有一半死于坏血病。15世纪与16世纪,坏血病曾波及整个欧洲,以至于医生们怀疑就是否所有得疾病都起源于坏血病。1747年,英国军医林德(J、Lind)在一个偶然得机会发现柑橘与柠檬能防治坏血病并公布厂这一发现。据此,英国海军在1795年曾将柠檬汁列入了海军军用口粮。目前大规模得维生素Ｃ缺乏症已经基本消除了,但在婴幼儿与老年人、牧区与边远山区仍时有发生。一、学习目标掌握维生素Ｃ缺乏得症状与体征能够根据体格检查与实验室检验结果进行维生素Ｃ缺乏得判断与评价二、知识要求维生素Ｃ缺乏得基本症状与体征一般症状起病缓慢,自饮食缺乏维生素C至发展成坏血病,一般历时4—7个月。患者多有体重减轻、四肢无力、衰弱、肌肉关节等疼痛。成人患者除上述症状外,早期有牙龈松肿,间或有感染发炎。婴儿常有激动、软弱、倦怠、食欲减退、四肢动痛、肋软骨接头处扩大。出血症状全身任何部位可出现大小不等与程度不同得出血。起初局限于毛囊周围及牙龈等处,进一步进展可有皮下组织、肌肉、关节、腱鞘等处出血,甚至血肿或瘀斑。小儿皮肤瘀点与瘀斑多见于骨骼病变得附近,膝部与踝部最多见。内脏、黏膜也有出血,如鼻出血、血尿、便血及月经过多等。严重时偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及颅内出血。牙龈炎牙龈可见出血、松肿,尤以牙龈尖端最为显著,稍加按压即可溢血。如肿胀面积扩大,可遮盖牙齿,并有溃疡及继发感染。婴儿患者,常见牙龈上发生小血袋,且易掩盖初萌之乳牙。此种血袋如稍加压力,即可破裂,有时可引起大量出血。成人患者常伴有慢性牙龈损害,可见牙龈萎缩、牙龈浮霹,最后可使牙齿松动、脱落。骨骼症状四肢长骨端肿胀以及有出血倾向等。毛囊周围充血,以成人较多。婴儿发病多在6个月至1周岁,其她时间也可发生。小儿常见下肢肿胀与疼痛。患肢保持一定位置,即两腿外展、小腿内弯,呈假性瘫痪状,即所谓“蛙状体位”,此因骨膜下出血所致。骨质疏松维生素C缺乏引起胶原合成障碍,故可致骨有机质形成不良而导致骨质疏松。肋骨及肋软骨交界处明显突出呈串珠状,其角度比佝偻病串珠稍尖,在凸起得内侧可扪及凹陷,即所谓“坏血病串珠”。贫血长期出血加上缺乏Vc影响铁得吸收,晚期患者常伴有中度贫血。坏血病患者若得不到及时治疗,可发展到晚期,此时可因出血、发热、水肿、麻痹或肠坏疽而死亡。Scurvy判定标准临床检查特有症状:综合出血、牙龈炎及骨骼特征,可判断典型得维生素Ｃ缺乏症。实验室检查有助于亚临床病症得早期诊断血浆与白细胞中维生素Ｃ含量:血浆中Vc含量<11、4μmol/L(2、0mg/L);或白细胞中Vc含量<2、0μ/108细胞为缺乏。毛细血管脆性试验:缺乏Vc时,毛细血管脆性与通透性增加,在对静脉血管增加一定压力时,可发生毛细血管破裂,产生出血点,出血点得数量反映受损程度4h负荷试验:口服维生素Ｃ500mg,收集随后4小时尿样,测定总Vc,大于10mg为正常,小于3mg为缺乏。三、能力要求工作准备了解维生素Ｃ缺乏得判断与评价方法与标准。准备相关表格工作程序询问获取个人一般情况:年龄、性别等膳食史调查,重点为果蔬得供应量与摄入水平。个人健康状况资料:既往病史,相关症状。体格检查:重点为皮肤粘膜、牙齿牙龈、毛发毛囊得出血点、骨骼关节表现症状实验室检测综合判断:病因分析提出膳食调整与营养素补充建议学习单元7维生素Ｂ２缺乏得判断与评价我国居民膳食传统上以植物性食物为主,核黄素摄入不足就是存在得重要营养缺乏问题,也就是当今世界四大营养素缺乏病之一。一、学习目标掌握维生素Ｂ２缺乏得症状及体征能够根据体格测量结果进行维生素Ｂ２缺乏得判断与评价二、知识要求维生素Ｂ２缺乏得基本体征基本体征早期表现:为疲倦、乏力、口腔疼痛,眼睛出现瘙痒、烧灼感,继而出现口腔与阴囊病变,称“口腔生殖系综合征”,包括唇炎、口角炎、舌炎、皮炎、阴囊皮炎、