严重挤压伤的急诊处理

严重挤压伤的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述定义与致伤原因严重挤压伤由外部挤压力直接作用于躯干、四肢或身体其他部位，造成物理创伤。损伤机制组织创伤：严重压迫致直接组织受损。缺血再灌注损伤：压迫期间组织缺血，压力释放后引发缺血再灌注损伤。后续出现肌肉损伤、肿胀，可能导致肌肉坏死、神经功能障碍。概述相关病症及危害挤压综合征：挤压伤引发的全身表现。可致使器官功能障碍甚至死亡。现场致死因素：外伤性窒息、严重外伤性脑损伤、严重失血性休克是大规模挤压伤现场主要致死原因。生存影响因素：“瓦砾下的时间”至关重要。历史数据表明，80%被困者因外伤或外伤性窒息迅速死亡10%因轻微创伤幸存；10%重伤，重伤者中40%-70%会患挤压综合征。概述并发症高钾血症：非急性肾损伤相关的高钾血症。急性呼吸窘迫综合征：可影响呼吸功能。败血症：易引发全身性感染。这些并发症均可导致死亡。五、死亡率一般情况：挤压综合征相关死亡率因患者个体及当地因素而异。横纹肌溶解致肾功能衰竭患者死亡率约20%。特殊情况：多发损伤、多器官衰竭患者，以及当地资源不堪重负时，死亡率更高。救治关键救援及医疗人员需及时识别挤压伤，把握强化液体复苏的狭窄时间窗口，预防急性肾损伤。定义和机制02一、挤压伤定义：因躯干、四肢或身体其他部位长时间受压导致的身体创伤。损伤机制直接损伤：与压迫相关的外伤或缺血，直接对软组织、肌肉和神经造成损伤。压力释放后，受影响区域肿胀，可引发肌肉坏死和神经功能障碍。继发性损伤：可能由随后的筋膜室综合征导致。长时间固定（如醉酒、麻醉、中风或昏迷等致意识障碍情况下），身体部分重量未减轻，会产生隔室综合征和横纹肌溶解症。受影响肌肉隔室因躺在坚硬表面或肢体交叉致局部压力增加，也可引发。臀室综合征在术后、醉酒和昏迷长期固定患者中出现，可能发展为挤压综合征。一、挤压伤常见原因典型原因：被困在车辆下，或与工业、建筑、农业事故相关。自然灾害：大地震等灾害中，因建筑物倒塌和卡夹，3%-20%大规模伤亡涉及挤压伤。人群事故：大规模人群踩踏可导致挤压伤。二、挤压综合征定义：由挤压伤引起的全身表现，能导致器官功能障碍（主要为急性肾损伤[AKI]，也可能出现多系统器官损伤）或死亡。发病机制：是肌肉损伤的全身性后果，尤其是横纹肌溶解症，常引发AKI。在其他组织受压情况（如长时间制动、烧伤、电击伤）下也可能出现。二、挤压综合征危害程度：是地震中死亡的第二大原因，仅次于直接创伤。获救后20分钟内可能出现临床恶化，如“微笑死亡”现象，因受伤部位流出钾、磷和肌红蛋白致心室颤动骤停。在历史性地震及特定轰炸事件中，有患者因肾功能衰竭出现延迟并发症和死亡

。解救和现场处理03一、气道、呼吸、循环支持呼吸方面：胸部挤压伤可致呼吸衰竭和死亡。患者可能需氧气、气道辅助设备、插管或使用便携式呼吸机。因灰尘或热气体吸入伤害，可能需先进气道管理。气胸、血胸等在救护时可能需胸腔减压。一、气道、呼吸、循环支持循环方面：血容量不足原因多样，长期滞留患者脱水是常见原因，出血、第三间隙和烧伤也可导致。外伤出血可能在解救后延迟出现。需用大口径静脉导管和等渗盐水快速补充血容量，避免用含钾溶液，现场治疗要监测尿量，搜救团队等可按输液流程预防急性肾损伤，不同患者输液速度和剂量有别成人最初以1000mL/小时的速度推注生理盐水，持续2小时，然后减至500mL/小时。对于已知心力衰竭、肾功能衰竭或慢性阻塞性肺病的患者，建议使用较小的剂量，例如10ml/kg。二、四肢再灌注和高钾血症症状表现：释放被困四肢后，症状有轻有重，轻者四肢轻度红斑或瘀斑，重者有明显斑驳和缺血。疼痛控制：可用阿片类药物或氯胺酮控制疼痛。二、四肢再灌注和高钾血症高钾血症处理：受伤和坏死组织释放钾致高钾血症，可引发心室颤动。院前静脉注射晶体液是主要治疗方法。通过心电图追踪可检测高钾血症（高钾血症的峰值T波和QRS波增宽），医护人员可依当地指示用氯化钙、吸入沙丁胺醇和静脉注射胰岛素治疗。不推荐放置止血带隔离压伤肢体，也不建议现场预防性筋膜切开术和为避免挤压综合征进行院前截肢，不过截肢可作为解救受害者的最后手段。三、分诊和转运现场分诊、快速转运“立即”分诊类别患者以及在医院再分诊对提高生存率至关重要。临床表现04一、外伤性窒息成因：胸部严重挤压伤（如重物、踩踏），致上腔静脉内胸压和压力显著增加，加上试图对闭合声门吸气，使头部和颈部毛细血管破裂。表现：面部、颈部和躯干上方颈面部紫绀、水肿、结膜下出血和点状皮疹。常出现在短暂挤压力（仅几分钟）后，因窒息超几分钟会致死。多在人群挤压事件中出现，受害者可能被踩踏，伴肌肉骨骼损伤和骨折，还可能合并肝脾撕裂伤、肋骨骨折、肺挫伤和缺氧性脑损伤。二、低血容量挤压伤患者就诊初几小时常出现血容量过低的休克，原因包括受伤四肢或隐匿性外出血、第三间隙相关的分布性休克及对再灌注损伤和细胞死亡的炎症反应。识别和治疗休克原因对防止组织缺血和细胞死亡很关键，低血压会增加后续急性肾损伤风险。三、四肢挤压伤表现：临床表现多样，从全身肿胀和红斑到水疱和紫癜，再到开放性骨折和四肢缺损并伴有缺血。并发症：需关注急性筋膜室综合征和横纹肌溶解症，可因挤压性直接创伤致组织肿胀，或长时间低灌注状态致缺血-再灌注损伤引发，长期受压导致细胞死亡、肌肉坏死和横纹肌溶解，与筋膜室综合征和挤压综合征有关，主动脉长期受压会导致内膜损伤和血栓形成，加剧远端缺血。四、器官损伤胸部或腹部钝性损伤可致肺挫伤、心脏挫伤、肋骨骨折、骨盆骨折、血胸、气胸和其他钝性实心和空心内脏损伤长期受压与无骨折的脊髓损伤有关，挤压机制的钝性损伤可能因抛射物造成的伴随穿透损伤而复杂化。五、挤压伤后遗症急性肾损伤（AKI）：发展可能是多因素的，挤压综合征因血红素产品直接肾毒性、肌红蛋白和尿酸盐晶体引起肾小管阻塞致AKI，低血压和低灌注导致急性肾小管坏死。表现为横纹肌溶解和肌球蛋白血症、高钾血症、高磷血症和肌红蛋白尿。患者存活且不长期依赖透析预后良好，老年人和慢性肾病患者进展为终末期肾病风险增加，透析风险约10%。急性呼吸窘迫综合征：严重挤压伤后可能发生，促成因素有大容量晶体复苏、对损伤的炎症反应、组织坏死、分布性休克或与长骨骨折相关的脂肪栓塞综合征。院内管理05一、创伤管理初始创伤管理依据高级创伤生命支持计划管理急诊科创伤患者。持续在现场已开始的等渗盐水输注，并密切监测尿量。持续创伤管理涵盖其他创伤患者所有处理部分，全面管理挤压伤患者。二、临床监测日常检查与检测：每日多次进行临床检查及实验室研究直至病情稳定。检测项目包含电解质（尤其是血清钠、钾、碳酸氢盐）、肌酐，以及含乳酸和/或碱不足的动脉血气。导尿管放置：入院时放置导尿管，密切监测尿量。特定患者监测：对有明显或提示挤压伤史患者，持续监测并采集电解质（特别是钾、钙、磷酸盐）和动脉血气。可检测尿肌红蛋白和肌酸激酶排查横纹肌溶解症。三、四肢受伤处理截肢考量：部分四肢挤压伤严重，肢体生存能力存疑。截肢需求因解救延迟、相关伤害及当地资源不同，在3%-59%波动。指南指出，仅在肢体无法挽救，或因肢体受伤引发败血症、全身炎症、无法控制出血时才考虑截肢。保肢决策依临床判断，受损肢体严重程度评分（MESS）等评分系统预测性不如有经验外科医生判断。大规模伤亡时，因资源不足，截肢可能性增加。三、四肢受伤处理筋膜室综合征处理：早期识别与治疗：严重挤压伤易引发急性四肢筋膜室综合征，早期识别、评估和治疗可降低挤压综合征和肢体丧失风险。多数确诊的四肢筋膜室综合征最终需通过筋膜切开术完全减压所有受累筋膜室。延误筋膜切开术会增加发病率，包括截肢风险。三、四肢受伤处理筋膜室综合征处理：预防性筋膜切开术争议：其在严重挤压伤中作用存争议。1级创伤中心通常不对其行预防性筋膜切开术，仅在确诊急性筋膜室综合征或差压≤30mmHg时进行。不确定病例中，若压力升高且可疑即将发生，通过系列检查管理，当压力差降至30mmHg或更低时考虑手术。大规模挤压伤事件中，若无压力升高，不推荐手术。研究表明，常规手术未改善结果，增加并发症。资源有限时，应避免不必要操作，仅在已确定综合征且远端脉搏减弱或消失时进行。三、四肢受伤处理筋膜室综合征处理：晚期筋膜切开术争议：八小时后对晚期筋膜室综合征进行筋膜切开术也有争议。此时可能存在广泛肌坏死，不截肢进行筋膜切开术，临床医生需连续手术清创，并仔细监测伤口及患者有无伤口败血症、横纹肌溶解和肾功能衰竭等全身问题。建议在资源有限事件中避免晚期筋膜切开术。四、器官损伤处理躯干挤压伤关联实体损伤（如肝和脾撕裂伤）及空腔内脏损伤。爆炸致结构倒塌会增加此类损伤可能性。有相关胸部或腹部损伤时死亡率更高，具体处理参照相应脏器损伤指南。五、肾脏替代治疗与大规模伤亡事件应对治疗调整：确定急性肾损伤后，积极静脉补液不再适宜。血液透析需求：血液透析用于容量超负荷、高钾血症、严重酸血症和尿毒症等常见指征。挤压伤可能引发快速且严重的高钾血症发作，可能需一天两次或多次血液透析控制。地震等大规模伤亡事件导致大量挤压综合征患者，会对当地医疗保健系统带来严峻挑战，对透析设施和重症监护室需求大增，需更多透析机、