意外伤害私了协议书范本

意外伤害私了协议书范本

甲方（受害者）：【甲方全名】

身份证号码：【甲方身份证号码】

联系电话：【甲方联系电话】

乙方（侵权方）：【乙方全名】

身份证号码：【乙方身份证号码】

联系电话：【乙方联系电话】

鉴于甲方于【具体日期】在【具体地点】因乙方的【具体行为】遭受意外伤害，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过充分协商，就甲方因意外伤害所受损失的赔偿事宜达成如下协议：

一、事故经过及责任划分

1.甲方于【具体日期】在【具体地点】因乙方【具体行为】导致【具体伤害情况】。

2.经双方协商一致，确认乙方对甲方的伤害负有【责任比例】的责任。

二、赔偿项目及金额

1.医疗费用：乙方同意支付甲方因本次伤害所产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，具体金额以实际发生的医疗费用票据为准。

2.误工费：乙方同意支付甲方因本次伤害导致的误工损失，具体金额为【具体金额】元。

3.护理费：乙方同意支付甲方因本次伤害所需的护理费用，具体金额为【具体金额】元。

4.营养费：乙方同意支付甲方因本次伤害所需的营养费用，具体金额为【具体金额】元。

5.交通费：乙方同意支付甲方因本次伤害所产生的交通费用，具体金额为【具体金额】元。

6.残疾赔偿金：若甲方因本次伤害导致残疾，乙方同意按照【具体标准】支付残疾赔偿金，具体金额为【具体金额】元。

7.精神损害抚慰金：乙方同意支付甲方因本次伤害所产生的精神损害抚慰金，具体金额为【具体金额】元。

三、赔偿支付方式及时间

1.乙方应于本协议签订之日起【具体天数】日内，将上述赔偿款项一次性支付给甲方。

2.乙方支付赔偿款项的方式为【支付方式】，支付至甲方指定的以下账户：

开户行：【甲方开户行】

户名：【甲方全名】

账号：【甲方银行账号】

四、后续治疗及费用承担

1.若甲方因本次伤害需要后续治疗，乙方应继续承担相应的医疗费用，直至甲方完全康复。

2.后续治疗费用的具体金额以实际发生的医疗费用票据为准，乙方应在收到甲方提供的医疗费用票据后【具体天数】日内支付。

五、保密条款

1.双方同意对本协议的内容及因履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

2.违反保密义务的一方应承担由此给对方造成的一切损失，并支付违约金【具体金额】元。

六、违约责任

1.若乙方未按照本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应向甲方支付逾期款项【百分比】%的违约金。

2.若甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并支付违约金【具体金额】元。

七、争议解决

1.本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、协议的变更与解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.若因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议，互不承担违约责任。

九、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：【甲方签字】

乙方（签