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文档简介

编号No.河南省养老机构设置许可申请表申办单位:_______申办人:____________________申请日期:____年月日____说明一、养老机构设置许可申办人,要按本表所列栏目认真填写,所填内容要真实无误。二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印,要字迹清楚、工整。三、本表内时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。四、申办人申请养老机构设置许可要同时提交下列文件（看原件附复印件）:1.养老机构设置许可申请;2.申请人、拟任法定代表人资格证实文件;3.建设、消防、卫生防疫部门验收、许可证实;4.验资证实及资产评定汇报;5.机构章程和规章制度;6.管理人员、医护等专业技术人员、服务人员名单、身份证实文件、资格证书及健康情况证实;五、本表一式三份,申办人、设置许可部门、法人登记部门各一份。表1:养老机构设置申请书经登记机关核准养老机构名称申办单位（个人)名称、姓名机构住所承接人姓名电话养老机构设置申请申请人（盖章）:年月日表2:申请人（单位）资质申请人（单位)证实文件（身份证或营业执照、机构代码、税务登记复印件粘贴在下）表3:拟任法人代表身份证实姓名性别民族学历出生年月家庭住址联络电话关键工作经历身份证复印粘贴表4:机构章程和管理制度（直接在此页填写,可向后延续）表5:验资证实和资产评定汇报（此页粘贴或附后相关资料）表6:相关部门验收汇报或审查意见建设部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）消防部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）卫生防疫部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）表7:管理人员、专业技术人员和护理人员名单姓名性别年纪职业职务职称或技术等级备注累计表8:养老机构设置许可审批表（由许可部门填写）机构名称性质住所邮编申办人经办人电话占地面积(平方米)建筑面积㎡设置床数张注册资金总投资额法定代表人联络电话服务范围开户银行帐号证书编号使用期限自年月日至年月日审批意见业务主管部门审核意见:签字:（盖章）年月日审批

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