胸腔穿刺术操作标准、考核标准

胸腔穿刺术操作标准、考核标准一、引言胸腔穿刺术是一种重要的临床操作技能，用于诊断和治疗胸腔内疾病。准确掌握胸腔穿刺术的操作标准对于确保操作的安全性和有效性至关重要。同时，建立科学合理的考核标准有助于评估医护人员对该技能的掌握程度，促进技能水平的提升。本文将详细阐述胸腔穿刺术的操作标准及考核标准。

二、胸腔穿刺术操作标准

（一）适应证1.诊断性穿刺明确胸腔积液的性质，如渗出液、漏出液、血性、脓性等，以协助诊断胸膜炎、肿瘤、心力衰竭等疾病。抽取胸腔内气体，诊断气胸的类型及病因。2.治疗性穿刺减轻胸腔积液或积气对肺组织的压迫，缓解患者呼吸困难等症状。胸腔内注入药物，如抗生素治疗脓胸、化疗药物治疗胸腔内肿瘤等。

（二）禁忌证1.穿刺部位有感染、创伤或畸形。2.患者有严重的凝血功能障碍，或正在接受抗凝治疗且凝血指标异常，可能导致穿刺部位出血难以控制。3.患者存在严重心肺功能不全，不能耐受穿刺操作。4.对麻醉药物过敏。

（三）术前准备1.患者评估详细询问患者病史、症状，了解病情及过敏史。进行全面的体格检查，重点检查胸部情况，确定胸腔积液或积气的部位、范围。评估患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者一般状况。向患者及家属解释胸腔穿刺术的目的、过程、可能的并发症及注意事项，取得患者及家属的同意并签署知情同意书。2.物品准备胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（通常选用16G22G穿刺针，根据患者情况和穿刺目的选择合适型号）、导丝、注射器（5ml、20ml、50ml等不同规格）、穿刺针套管、血管钳、纱布、洞巾等。局部麻醉药：常用2%利多卡因。无菌手套、无菌手术衣、消毒用品（碘伏、棉签等）。治疗盘、胶布、盛胸水或胸气的容器、量杯、标本瓶等。抢救药品及设备：如肾上腺素、阿托品、氧气、心电监护仪等，以备紧急情况时使用。3.患者准备患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱头，充分暴露穿刺部位。常规胸部体格检查，明确胸腔积液或积气的部位，一般胸腔积液穿刺点选择在肩胛线或腋后线第79肋间，或腋中线第67肋间，或锁骨中线第2肋间（气胸穿刺）。穿刺点用记号笔标记。常规消毒穿刺部位皮肤，直径约1520cm，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

（四）操作步骤1.局部麻醉用注射器抽取适量2%利多卡因，在穿刺点处先注射一皮丘，然后自皮丘沿肋骨上缘进针，分层浸润麻醉，直至胸膜。边进针边回抽，防止注入血管。2.穿刺以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸腔，此时可感到胸腔内的压力，将注射器接上穿刺针，松开血管钳，抽取胸腔内液体或气体。诊断性穿刺一般抽取50100ml胸水或胸气送检。治疗性穿刺首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml；气胸抽气一般每次不超过1000ml。在抽取过程中，要密切观察患者的反应，询问患者有无胸痛、头晕、心悸等不适。若患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，同时给予其他对症处理。3.术后处理抽液或抽气完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。协助患者卧床休息，观察患者生命体征、穿刺部位有无渗血、渗液等情况。嘱患者如有不适及时告知医护人员。将抽取的胸水或胸气标本及时送检，送检项目包括常规、生化、细菌培养、病理检查等，根据病情需要选择合适的检查项目。

（五）注意事项1.严格遵守无菌操作原则，防止胸腔感染。2.穿刺过程中要密切观察患者的反应，如有异常及时处理。3.准确掌握穿刺部位和进针深度，避免损伤重要脏器。4.控制抽液或抽气的速度和量，防止因胸腔内压力骤降而引起复张性肺水肿等并发症。5.术后嘱患者静卧休息，避免剧烈咳嗽和活动，防止穿刺部位出血。6.多次胸腔穿刺后，可出现胸膜粘连，应向患者解释清楚，争取患者配合。

三、胸腔穿刺术考核标准

（一）考核内容1.术前准备患者评估全面准确，包括病史、症状、体征、生命体征等，能向患者及家属正确解释操作目的、过程、并发症及注意事项，并取得同意签署知情同意书。（10分）物品准备齐全、适用，摆放有序，确保无菌物品无过期、无损坏。（10分）患者准备符合要求，体位正确，穿刺部位标记准确，消毒规范。（10分）2.操作过程局部麻醉操作规范，麻醉药剂量合适，进针部位及方法正确，无血管损伤。（15分）穿刺操作准确熟练，进针角度、深度正确，能顺利进入胸腔，穿刺过程中动作轻柔，避免患者痛苦。（20分）抽取液体或气体操作正确，抽液或抽气速度、量控制得当，符合要求，能正确处理胸膜反应。（20分）术后处理规范，穿刺部位压迫止血良好，覆盖纱布妥善，能正确告知患者术后注意事项，并观察患者反应。（15分）3.无菌观念操作全程严格遵守无菌原则，无违反无菌操作的行为。（10分）

（二）考核方法1.模拟操作考核由考官设定模拟患者场景，考生按照胸腔穿刺术操作标准进行操作。考官在旁观察考生的操作过程，按照考核内容进行评分。2.理论知识考核采用笔试或口试的方式，考核考生对胸腔穿刺术适应证、禁忌证、操作步骤、注意事项等理论知识的掌握情况。理论知识考核成绩占总成绩的一定比例（如30%）。

（三）评分标准1.术前准备（30分）患者评估（10分）评估全面，包括病史、症状、体征、生命体征等，得810分。评估较全面，但有部分遗漏，得47分。评估不全面，遗漏较多重要信息，得03分。能正确解释操作相关内容并取得同意签署知情同意书，得5分；解释基本正确但存在一些小问题，得3分；解释错误或未取得同意签署知情同意书，得0分。物品准备（10分）物品齐全、适用，摆放有序，无菌物品无问题，得810分。物品基本齐全，但有个别遗漏或摆放稍乱，无菌物品有小瑕疵，得47分。物品遗漏较多，摆放混乱，无菌物品有明显问题，得03分。患者准备（10分）体位正确，穿刺部位标记准确，消毒规范，得810分。体位基本正确，穿刺部位标记基本准确，消毒基本规范，但有一些小不足，得47分。体位不正确，穿刺部位标记错误，消毒不规范，得03分。2.操作过程（65分）局部麻醉（15分）操作规范，麻醉药剂量合适，进针部位及方法正确，无血管损伤，得1215分。操作较规范，麻醉药剂量基本合适，进针部位或方法有小瑕疵，无血管损伤，得811分。操作不规范，麻醉药剂量不当，进针部位或方法错误，或有血管损伤，得07分。穿刺操作（20分）进针角度、深度正确，顺利进入胸腔，动作轻柔，得1620分。进针角度或深度基本正确，能进入胸腔，但动作稍欠轻柔，得1115分。进针角度、深度错误，未能进入胸腔，或动作粗暴，得010分。抽取液体或气体（20分）抽液或抽气速度、量控制得当，符合要求，能正确处理胸膜反应，得1620分。抽液或抽气速度、量基本符合要求，但处理胸膜反应不够及时或恰当，得1115分。抽液或抽气速度、量不符合要求，未正确处理胸膜反应，得010分。术后处理（15分）穿刺部位压迫止血良好，覆盖纱布妥善，告知患者术后注意事项并观察患者反应正确，得1215分。穿刺部位压迫止血基本良好，覆盖纱布基本妥善，告知患者术后注意事项或观察患者反应有小问题，得811分。穿刺部位压迫止血不好，覆盖纱布不当，未告知患者术后注意事项或观察患者反应错误，得07分。3.无菌观念（5分）操作全程严格遵守无菌原则，无违反无菌操作行为，得45分。有轻微违反无菌操作行为，但未造成严重后果，得23分。有明显违反无菌操作行为，得01分。

（四）考核结果判定1.总分：满分100分，其中模拟操作考核占70%，理论知识考核占30%。2.成绩等级90分及以上为优秀，表明考生熟练掌握胸腔穿刺术操作标准，操作规范、准确、熟练，理论知识扎实。758