重点部门和重点部位医院感染管理防控制度与要求

重点部门和重点部位医院感染管理防控制度与要求一、引言医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的安全和医疗质量。重点部门和重点部位由于其业务特点和人员流动频繁等因素，成为医院感染防控的关键环节。为加强重点部门和重点部位的医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，特制定本制度与要求。

二、重点部门医院感染管理

（一）手术室1.布局与设施手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区，区域之间有明显的标识。手术间内的墙壁、地面应光滑、易清洁、耐腐蚀，天花板应无裂隙，便于清洁和消毒。配备必要的空气净化设备，保证手术间空气符合卫生标准。2.人员管理手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴手术衣、口罩、帽子、手套等，手术前应进行外科手消毒。限制手术间参观人员数量，参观人员应穿戴参观衣、帽、口罩，遵守手术室规章制度。3.器械与物品管理手术器械应严格按照消毒灭菌流程进行处理，使用后应及时清洗、消毒、灭菌。一次性使用医疗器械应严格按照规定进行采购、使用和销毁，不得重复使用。无菌物品应专柜存放，标识清晰，定期检查有效期。4.感染防控措施加强手术切口感染的预防，严格掌握手术适应证，做好术前皮肤准备。手术过程中应注意保持手术野的无菌，避免不必要的组织损伤。术后应密切观察手术切口情况，及时发现和处理感染迹象。

（二）重症医学科（ICU）1.布局与设施ICU应设置单间或多人间病房，病房内配备必要的监护设备和抢救设施。病房内的布局应合理，便于医护人员观察和操作，同时应保证患者的隐私。配备空气净化设备和消毒设施，定期对病房进行空气、物体表面和地面的消毒。2.人员管理医护人员应严格遵守无菌操作规程，接触患者前后应洗手或进行手消毒。加强对医护人员的培训，提高其医院感染防控意识和技能。限制非本科室人员进入ICU，必要时应穿隔离衣、戴口罩和帽子。3.器械与物品管理医疗器械应严格按照消毒灭菌流程进行处理，使用后应及时清洗、消毒、灭菌。一次性使用医疗器械应严格按照规定进行采购、使用和销毁，不得重复使用。定期对病房内的设备和物品进行清洁和消毒，保持环境整洁。4.感染防控措施加强对患者的呼吸道管理，定期进行气道护理，防止呼吸机相关性肺炎的发生。严格执行无菌操作技术，预防血管内导管相关血流感染。加强对患者皮肤和黏膜的护理，预防压疮和感染。做好医疗废物的分类收集和处理，防止交叉感染。

（三）新生儿病房1.布局与设施新生儿病房应设置独立的区域，与其他科室相对分开，减少交叉感染的机会。病房内的温度、湿度应适宜，光线应柔和，便于观察新生儿的病情。配备必要的消毒设施和隔离设备，如空气消毒机、紫外线灯、隔离衣、口罩等。2.人员管理医护人员应严格遵守无菌操作规程，接触新生儿前后应洗手或进行手消毒。加强对医护人员的培训，提高其对新生儿医院感染防控的认识和技能。限制非本科室人员进入新生儿病房，必要时应穿隔离衣、戴口罩和帽子。3.器械与物品管理医疗器械应严格按照消毒灭菌流程进行处理，使用后应及时清洗、消毒、灭菌。一次性使用医疗器械应严格按照规定进行采购、使用和销毁，不得重复使用。新生儿的衣物、被褥等应定期更换，保持清洁。4.感染防控措施加强对新生儿的皮肤和黏膜护理，预防感染。严格执行无菌操作技术，预防新生儿败血症、肺炎等感染性疾病的发生。做好病房的清洁和消毒工作，定期对空气、物体表面和地面进行消毒。加强对新生儿病房的监测，及时发现和处理感染病例。

（四）血液透析室1.布局与设施血液透析室应合理布局，分为清洁区、半清洁区和污染区，区域之间应有明显的标识。透析治疗区应配备足够数量的透析机和水处理设备，保证透析用水的质量。配备空气净化设备和消毒设施，定期对透析治疗区进行空气、物体表面和地面的消毒。2.人员管理医护人员应严格遵守无菌操作规程，接触患者前后应洗手或进行手消毒。加强对医护人员的培训，提高其对血液透析相关感染防控的认识和技能。进入透析治疗区的人员应穿戴工作服、口罩、帽子和鞋套。3.器械与物品管理透析器、管路等一次性使用医疗器械应严格按照规定进行采购、使用和销毁，不得重复使用。复用的透析器应按照规范进行清洗、消毒和复用，复用后的透析器应进行质量检测。定期对透析治疗区的设备和物品进行清洁和消毒，保持环境整洁。4.感染防控措施加强对透析用水和透析液的质量监测，确保其符合卫生标准。严格执行无菌操作技术，预防血管通路相关感染。做好患者的健康教育，提高其自我防护意识。加强对血液透析室的监测，及时发现和处理感染病例。

（五）内镜室1.布局与设施内镜室应设置诊疗区、清洗消毒区和储存区，区域之间应有明显的标识。诊疗区内应配备足够数量的内镜设备和附属设施，保证内镜检查和治疗的顺利进行。清洗消毒区内应配备必要的清洗消毒设备，如清洗消毒机、超声清洗器等，保证内镜的清洗消毒质量。储存区内应设置内镜专用存放柜，保持内镜的清洁和干燥。2.人员管理医护人员应严格遵守无菌操作规程，接触患者前后应洗手或进行手消毒。加强对医护人员的培训，提高其对内镜相关感染防控的认识和技能。进入内镜诊疗区的人员应穿戴工作服、口罩、帽子和鞋套。3.器械与物品管理内镜及附件应严格按照消毒灭菌流程进行处理，使用后应及时清洗、消毒、灭菌。一次性使用医疗器械应严格按照规定进行采购、使用和销毁，不得重复使用。定期对内镜设备和附属设施进行清洁和消毒，保持设备的性能良好。4.感染防控措施加强对内镜清洗消毒的质量控制，确保内镜的消毒效果。严格执行无菌操作技术，预防交叉感染。做好内镜设备的维护和保养，防止因设备故障导致感染。加强对内镜室的监测，及时发现和处理感染病例。

三、重点部位医院感染管理

（一）导尿管相关尿路感染1.预防措施严格掌握导尿适应证，避免不必要的导尿。采用密闭式引流系统，减少感染机会。保持尿道口清洁，每日进行尿道口护理。定期更换导尿管，根据患者情况选择合适的更换时间。妥善固定导尿管，避免扭曲、受压和牵拉。2.监测与控制建立导尿管相关尿路感染监测制度，定期对留置导尿患者进行感染监测。一旦发现感染迹象，应及时进行处理，包括更换导尿管、使用敏感抗生素等。分析感染原因，采取针对性的改进措施，降低感染发生率。

（二）血管内导管相关血流感染1.预防措施严格掌握血管内导管留置适应证，避免不必要的置管。采用无菌技术进行置管操作，操作人员应戴无菌手套、口罩和帽子。选择合适的血管和导管，根据患者情况选择合适的置管部位和导管型号。加强对置管部位的护理，保持局部清洁干燥，定期更换敷料。定期评估导管的必要性，及时拔除不必要的导管。2.监测与控制建立血管内导管相关血流感染监测制度，定期对留置血管内导管患者进行感染监测。一旦发现感染迹象，应及时进行处理，包括拔除导管、使用敏感抗生素等。分析感染原因，采取针对性的改进措施，降低感染发生率。

（三）呼吸机相关性肺炎1.预防措施严格掌握气管插管或气管切开适应证，避免不必要的机械通气。加强对患者的呼吸道管理，定期进行气道护理，包括吸痰、湿化等。采用半卧位，床头抬高30°45°，减少胃内容物反流和误吸。加强口腔护理，每日至少进行2次口腔清洁。定期更换呼吸机管路，避免频繁更换导致的感染。2.监测与控制建立呼吸机相关性肺炎监测制度，定期对使用呼吸机的患者进行感染监测。一旦发现感染迹象，应及时进行处理，包括使用敏感抗生素、加强气道管理等。分析感染原因，采取针对性的改进措施，降低感染发生率。

（四）手术部位感染1.预防措施严格掌握手术适应证，做好术前准备，包括患者的全身状况评估、皮肤准备等。加强手术室管理，严格遵守无菌操作规程，保证手术野的无菌。合理使用抗生素，根据手术类型和患者情况选择合适的抗生素，并严格掌握用药时机和疗程。加强术后护理，密切观察手术切口情况，保持切口清洁干燥。2.监测与控制建立手术部位感染监测制度，定期对手术患者进行感染监测。一旦发现感染迹象，应及时进行处理，包括切口换药、使用敏感抗生素等。分析感染原因，采取针对性的改进措施，降低感染发生率。

四、监督与考核1.医院感染管理部门应定期对重点部门和重点部位的医院感染管理工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.建立医院感染管理考核制度，将重点部门和重点部位的医院感染管理工作纳入科室绩效考核体系，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚。3.定期召开医院感染管理工作会议，总结经验教训，分析存在的问题，制定改进措施，不断提高医院感染管理水平。

五、培训与教育1.加强对重点部门和重点部位医护人员的医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。培训内容应包括医院感染相关法律法规、规章制度、防控技术等。2.定期组织医院感染防控知识考核，确保医护人员掌握相关知识和技能。3.开展医院感染防控宣传教育活动，提高患者和家属的自我防护意识，减少医院感染的