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文档简介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1意外伤害协议书意外伤害协议书

鉴于甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）就意外伤害事件达成如下协议，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，特订立本协议书，以共同遵照执行。

一、协议主体

甲方：（姓名/名称）

证件类型：

证件号码：

乙方：（姓名/名称）

证件类型：

证件号码：

二、事故经过

1.事故发生时间：

2.事故发生地点：

3.事故原因：

4.受伤情况：

三、双方确认

1.甲乙双方确认，本协议书所涉意外伤害事件系在无第三方故意侵权行为的情况下发生。

2.甲乙双方确认，本协议书签订时，双方均已充分了解事故经过及受伤情况，并对相关事实和法律后果有明确的认识。

四、协议内容

1.甲方同意在乙方遭受意外伤害后，按照我国有关法律法规的规定，一次性向乙方支付人民币（大写：元整，小写：元）作为赔偿。

2.甲方支付赔偿金后，乙方应放弃对甲方的一切索赔权利，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等。

3.乙方应在收到赔偿金后日内，向甲方出具书面谅解书，表示对甲方已支付的赔偿金满意，并放弃追究甲方其他法律责任。

4.本协议书签订后，甲乙双方应严格遵守协议约定，不得单方面撤销或变更协议内容。

五、争议解决

1.本协议书在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、协议效力

1.本协议书自甲乙双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议书具有法律效力，对甲乙双方均具有约束力。

七、附件

1.甲方身份证复印件

2.乙方身份证复印件

3.事故现场照片

4.医疗诊断证明

5.其他相关证据材料

甲方（签字/盖章）：

乙方（签字/盖章）：

签订日期：

注意事项：

1.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.请甲乙双方在签订本协议书前仔细阅读协议内容，并在充分了解协议法律后果的基础上作出决定。

3.

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